译者按：为探讨不同分期、分型股骨头坏死的最佳手术方式，日本名古屋大学医学院Shinya Kaneko教授团队于2003年到2017年期间评估了3844名患者采用截骨术(osteotomy，OT)、半髋关节置换术(hemiarthroplasty，Hemi)和全髋关节置换术(Ttotal hip arthroplasty，HA)治疗股骨头坏死(ONFH)患者的年龄、分型和分期的趋势，发现日本行OT和Hemi的比例呈降低趋势，而THA的比例在增加。目的：股骨头坏死不同分期、分型的最佳手术方式一直存在争论。我们试图通过日本多中心监测系统阐明15年来ONFH患者基于年龄、分期和分型的手术趋势。
方法：从2003年到2017年，每5年分3期评估了3844名使用该系统的患者髋关节。将手术方法分为截骨术(osteotomy，OT)、半髋关节置换术(hemiarthroplasty，Hemi)和全髋关节置换术(Ttotal hip arthroplasty，HA)。评估了“早期”、"中期“”和“晚期”三个时间段ONFH的年龄、分期和分型的趋势，计算了每个时期ONFH的手术比例。我们使用Cochran-Armitage检验来评估三个时间段内两个特征水平的比例趋势。
结果：年轻患者比例明显下降。OT和Hemi的比例随时间增加而降低，THA的比例增加。随着时代的变迁，接受OT和Hemi治疗的C1和C2型患者的比例下降。相反，THA的增加。接受OT和Hemi治疗的患者比例显着下降；在所有阶段中，接受THA的患者比例均随时间显着增加。
结论：在日本，接受ONFH手术的年轻患者有所减少。随着时间的进展，接受OT和Hemi的ONFH的患者减少，而THA的患者随时间增加。
关键词：股骨头坏死，趋势，基于医院的多中心监测系统，分型，分期
股骨头坏死（ONFH）通常会发展为关节炎，进而导致疼痛和功能丧失，影响日常活动能力[1]。一旦ONFH分期进展，ONFH的有效保守治疗就很少了；目前已经进行了各种手术治疗，包括关节保留手术和关节置换手术。这些手术的适应症和治疗结果有很多报道；然而，对于最合适的手术方式以及进行这些手术的ONFH分型和分期，仍然存在争议。在欧洲和美国，髓芯减压被认为对ONFH的治疗是有用的[2]，日本已经进行了一些关于各种截骨术对ONFH疗效性的研究[3,4]，但很少有研究评估ONFH手术治疗的趋势。Johnson等报道了1992年至2008年美国ONFH手术中，全髋关节置换术（THA）所占比例上升，而关节保留术的比例下降[5]。然而作者没有追踪患者手术时的年龄、股骨头坏死病灶的大小或软骨下骨的塌陷深度，其原因是该研究基于国立卫生研究院的健康数据库。年龄是影响ONFH患者手术适应症的最重要因素之一，据报道接受THA治疗的年轻患者的翻修率相对较高[6]。一些研究报道称坏死病灶的大小和塌陷深度影响截骨术（OT）患者的临床结果和关节存活率[7,8]。我们从1997年开始在日本建立了一个多中心监测系统。系统记录ONFH患者的年龄和ONFH分期分型。本研究的目的是追踪2003年至2017年日本ONFH患者基于年龄、分期分型的手术趋势。自1972年以来，日本厚生劳动省开展了一项特殊计划，追踪没有明确发病机制或标准化治疗方法的顽固性罕见疾病。该计划旨在消除顽固性疾病患者的医疗费用负担并促进研究。ONFH研究委员会是指定的难治性疾病之一，成立于1975年，由髋关节外科医生和流行病学，生物学和遗传学专家组成。1997年6月，ONFH研究委员会启动了一个基于多中心医院的监测系统，以阐明其流行病学。2018年4月，38家医院参加了监测系统，该系统正在进行中。监测系统由两种登记系统组成：对于新诊断的ONFH患者和接受手术的ONFH患者。当在参与的医院确定这些患者时，患者的资料将报告给系统。先前已经报道了来自新诊断的ONFH患者的数据摘要[9]。在这项研究中，我们使用了截至2018年4月进行手术的ONFH患者数据库。研究方案经各参与医院伦理委员会批准。ONFH的诊断、分型和分期是根据日本厚生劳动省[10]2001年建立的标准确定（图1）。基于磁共振成像（MRI）T1加权图像上股骨头的中央冠状截面或前后X线片，坏死病变分为四种类型（A，B，C1和C2）。承重部分定义为通过髋臼边缘和泪滴底部的垂直中线外侧的区域。A型病变占负重部分的内侧三分之一或更少。B型病变占负重部分的内侧三分之二或更少，C1和C2型病变占负重部分的内侧三分之二以上；然而，C2型病变横向延伸至髋臼边缘，而C1型病变则没有。
DOI：10.1007/s007760200108ARCO 1期：X线片上没有发现骨坏死的具体发现。然而，在MRI、骨闪烁图和组织学上观察到了特定的发现。2期：没有出现股骨头塌陷。3期：可以看到股骨头塌陷，包括新月征，但关节间隙没有缩小，可以观察到股骨头或髋臼有轻度骨赘形成。3A期：股骨头的塌陷小于3mm；3B期：股骨头的塌陷为3mm或更大。4期：观察到骨关节炎改变。
治疗程序由每个机构确定。研究方案已获得各参与医院的伦理委员会的批准。
我们使用结构化表格收集患者信息，包括人口统计学和手术名称。表格包括以下基本信息：出生日期，性别，诊断日期，手术日期以及手术前ONFH的分期分型。我们将外科手术分类为截骨术（OT）、半髋关节置换术（Hemi），全髋关节置换术（THA）等。OT包括前旋转截骨术[11]，后旋转截骨术[12]和股骨转子间内翻截骨术[13]。其他包括血管化髂骨移植[14]，游离血管移植骨移植[15]和骨髓来源的单核细胞移植[16]。我们分析了1997年1月至2017年12月4848髋的数据。图1显示了选择过程的流程图。由于ONFH的类型分类和阶段的定义发生了变化，并且我们在2003年更改了问卷，因此我们无法使用以前的数据。我们收集了2003年至2017年接受手术的患者的数据。接受翻修关节置换术（82髋），数据缺失（57髋），植入物移除（67髋）和<15岁（5髋）的患者被排除在外，另外还包括Perthes病患者[9]。排除这些患者后，仍有3844髋需要进一步分析。2003年至2017年，共有37家医疗机构参加了该研究。根据先前的研究，手术日期进一步分为五年一个间隔[9]；因此，我们评估了三个时期ONFH的年龄，类型分类和阶段的趋势：“早期”时期，2003-2007年；“中间”时期，2008-2012年；以及“后期”2013-2017年时期。首先，我们计算了ONFH的病例总数。其次，我们分析了ONFH的分期和分型。第三，我们检查了每种手术的性别和年龄分布（16–39岁；40–60岁；超过60岁）。所有分析均根据手术日期而非报告日期进行。为了评估新参与监测系统的设施的潜在偏差，我们进行了额外的分析，将数据限制在整个研究期间定期报告患者的20个设施收集的数据。表1显示了人口统计数据分布的趋势，包括ONFH的所有手术和每次手术的数量，以及性别和年龄的分布。该表显示16~39岁患者比例下降（P<0.001），60岁以上患者比例上升（P<0.001）。每个时期所有手术的比例显示在图2中。关于类型，对于B型趋势没有显著变化（图3a）。接受OT和Hemi的C1和C2型患者比例从早期到中期和晚期下降，接受THA的患者比例随时间显着增加（图3b，c）（表3）。
该阶段三个时间段内，在ONFH的阶段1和2接受OT和半定量的患者比例没有显着差异（图4a）。
对于阶段3A，3B和4（图4c，c和d），接受OTA和Hemi的患者比例从2003年到2017年下降，并且在所有阶段的三个时间段内THA的比例增加（表3）。
据我们所知，这是第一项追踪手术类型在年龄，分型和ONFH分期方面趋势的研究。对于所有手术病例，从2003年到2017年，年轻患者的比例下降，老年患者的比例显着增加。在之前的一份报告中，作者报告了1997年至2011年诊断年龄从年轻患者转变为老年患者[9]。作者认为，免疫抑制剂开发的进展影响了类固醇诱导的ONFH的发生率，这导致观察到的年龄变化。接受OT和Hemi的患者比例下降，而THA患者比例随时间显着增加。首先，在本研究期间，经常接受OT治疗ONFH的年轻患者数量减少。这可能导致目前研究中接受OT的患者比例下降。其次，现在的生活状态更倾向于早日恢复日常生活和工作。OT的住院时间比THA的住院时间长。接受过OT治疗的患者平均住院时间约为50天[18]。如此长时间的治疗可能不受欢迎。第三，根据最近的文献，Hemi的适应症受到限制。对于ONFH的Hemi，尽管一些研究报告其在10年的随访中具有良好的临床疗效和生存率[19]，但Hemi的数量和比例却在下降。一项回顾性研究报道，接受Hemi治疗的患者出现腹股沟疼痛，并且翻修率很高[20]。接受Hemi治疗的患者发现髋臼软骨退化[21]。由于这些原因，在目前的研究中，Hemi可能并不比THA好。但是，在日本的某些医疗机构中，Hemi被认为是治疗某些外科手术适应症（例如Ficat II或III期）的ONFH的一种选择。许多研究报道了OT的良好临床结果和关节生存率[3,4,11-13]。对于年轻患者而言，关节保留手术可能比老年患者更有利，因为它们具有更大的骨重建能力[13]。然而，在我们的研究中，OT失败后的THA比没有先前OT的THA效果更差[23-25]。我们假设这些证据影响外科医生和患者的决策。另外，能够执行OT的外科医生的数量已经减少。因此，OT比THA更具挑战性，需要更多的技能和经验。一些回顾性研究报告了ONFH的分期和分型与临床结果的之间关系。一项研究报告说，术后股骨头未塌陷面积比率为33.0%是经转子间内翻截骨术后获得满意结果的必要条件[3]。另一项研究报道，术后股骨头未塌陷面积≥36.8%是向后旋转截骨术治疗股骨头塌陷和/或关节间隙变窄的必要条件。先前的一项研究报道称C2型患者接受转子间旋转截骨术比B或C1型患者拥有更高转化为THA的风险[7]。在我们的研究中，经历过OT的C1和C2型患者人数随着时间的流逝而减少，这种减少更常见于C2型患者。因此，与C1和C2型患者相比，坏死面积小（例如B型病变）的患者应该进行OT。先前的研究报道称骨坏死的术前阶段与术后骨关节炎改变的发生率相关。 在本报告中，OT是在塌陷前进行的，而在塌陷后进行的患者则无法获得良好的结果[26]。有趣的是，当没有发生关节病改变时，即使在第1和第2期，THA的比例也增加了。Uesugi等发现ONFH患者即使在1、2期也感到中度疼痛[27]。最近，一项回顾性研究证明了非骨水泥THA治疗ONFH的良好临床效果。他们报告说，两者的10年植入物存活率均超过97％[28]。THA的良好表现可能会延伸到ONFH的早期阶段。因此接受OT的病例数可能会减少。但是我们不相信OT会被淘汰。由于假体脱位和失效的可能性，在极年轻的患者中应避免THA。据报道，在30岁以下的患者中进行THA的长期结果是不利的。相关研究报道了聚乙烯内衬磨损和假体松动[29][30]。在准确的诊断、适应症和手术技术的情况下，OT是最佳选择。对于OT，准确识别股骨头坏死区域很重要。根据股骨头坏死部位，外科医生应选择可增加术后股骨头完整率的手术技术。在实际手术中，应获得超过一定值的术后股骨头完整率[3，8，31]。近年来，已经进行了许多新的治疗方式，例如细胞疗法。其他治疗选择包括药物治疗和生物物理治疗。药物包括降脂药，抗凝药，血管活性物质和双膦酸盐。降脂药，例如他汀类药物，已显示出对接受类固醇的患者具有保护作用。但是，尚不清楚降脂药是否可以逆转类固醇诱导的ONFH [33]。抗凝药，如依诺肝素，可增加股骨头缺血区域的血流量[34]。血管活性物质，例如前列环素，可改善血流量，从而改善临床和放射学结果[35]，但长期效果尚不清楚。双膦酸盐类药物可减少股骨头塌陷的发生率。但预防THA和降低ONFH进展的证据仍存在争议。生物物理治疗包括体外冲击波治疗（ESWT）。ESWT已显示可改善疼痛和功能、降低坏死病变的大小。尽管保守治疗可能会引起疼痛并降低关节功能，但仍需要进行更多研究以确定这些方法的有效性[36]。细胞疗法有望在未来出现。然而，包括细胞提取和纯化所需的专用设备和试剂的方法仍然昂贵且复杂。Hernigou等在2002年描述了一种将间充质干细胞注入坏死区域的技术[37]。Yasunaga等描述了骨髓单个核细胞的功效[38]。Sakai等人描述了一种用于成骨修复的骨髓抽吸物浓缩技术[39]。由于患者的坏死股骨头具有较少的成骨祖细胞且血管形成较差，因此在移植含有多能细胞的骨髓后可以预期骨再生。如果解决了包括昂贵的设备和复杂的程序的这些难题，那么基于ONFH起源于细胞的假设，结合细胞疗法的治疗将具有潜力。总之，在日本接受OT治疗ONFH的患者比例随着时间的推移而下降，THA患者比例上升；年轻患者比例下降，老年患者比例显着增加。
