我的门诊病历：查体的重要性，一直按腰突治疗的脊髓型颈椎病

我的门诊病历：查体的重要性，一直按照腰椎间盘突出症治疗的脊髓型颈椎病

患者为47岁，女性，就诊时间：2021年10月11日。

患者的主要症状为左下肢发软，腰部无力，不能久立，不能久行半年，加重20天。2019年曾因相似症状诊断为腰椎间盘突出症，予以臭氧治疗。发病以来一直按照腰椎间盘突出症就诊和治疗，效果不明显。

查体：肥胖，跟行左足抬起欠佳，左侧胫前肌肌力3级，跖行，起跳，下蹲，弯腰无受限。双上肢肌力感觉正常，双侧hoffmann征阳性，双下肢肌张力增高严重，被动屈膝困难，踝阵挛阳性(只有在使劲儿被动屈膝减轻下肢肌张力后才能检查出)，膝反射亢进。

自带腰椎MRI未见严重的椎间盘突出及椎管狭窄。自带髋关节MRI未见异常，自带胸椎MRI未见异常。自带颈椎MRI提示颈4-5，颈5-6椎间盘突出，颈椎失稳。

诊断：脊髓型颈椎病。

建议: 手术。

图1. 20210913腰椎MRI矢状面T2相，未见明确的椎间盘突出及椎管狭窄。

图2. 20210913腰椎MRI矢状面T1相，未见明确的椎间盘突出及椎管狭窄。

图3. 20210913腰椎MRI横截面，未见明确的椎间盘突出及椎管狭窄。

图4. 20210913腰椎MRI横截面，未见明确的椎间盘突出及椎管狭窄。

图5. 20210913腰椎MRI报告。

图6. 20211004胸椎MRI矢状面T2相，未见明确的胸椎管狭窄。

图7. 20211004胸椎MRI矢状面T1相，未见明确的胸椎管狭窄。

图8. 20211004胸椎MRI矢状面及横截面，未见明确的椎管狭窄。

图9. 20211004颈椎MRI矢状面T2相及横截面。提示颈4-5，颈5-6，颈6-7椎间盘突出，椎管狭窄，脊髓信号改变。

图10. 20211004颈椎MRI矢状面T2相及横截面。提示颈4-5，颈5-6，颈6-7椎间盘突出，椎管狭窄，脊髓信号改变。

图11. 20211004颈椎MRI矢状面T2相，提示颈4-5，颈5-6，颈6-7椎间盘突出，椎管狭窄，脊髓信号改变。

图12. 20211004颈椎MRI矢状面T2相，提示颈4-5，颈5-6椎间盘突出，椎管狭窄，脊髓信号改变。此两间隙应该是责任间隙。也应存在颈4-5，颈5-6之间的不稳。

图13. 20211004颈椎MRI矢状面T1相，提示颈4-5，颈5-6椎间盘突出，椎管狭窄，脊髓信号改变。此两间隙应该是责任间隙。也应存在颈4-5，颈5-6之间的不稳。

图14. 20211004颈椎MRI矢状面T1相，提示颈4-5，颈5-6椎间盘突出，椎管狭窄，脊髓信号改变。此两间隙应该是责任间隙。也应存在颈4-5，颈5-6之间的不稳。

图15. 20211004颈椎MRI矢状面T2相及横截面。提示颈4-5，颈5-6，颈6-7椎间盘突出，椎管狭窄，脊髓信号改变。

图16. 20211004颈椎MRI横截面。

图17. 20211004头颅-颈椎-胸椎MRI报告。

图18. 20211009西左侧坐骨神经B超

图19. 20211011我的门诊病历

该病例以往曾一直诊断为腰椎间盘突出症，并予以臭氧治疗，效果不好，后病情进一步加重，左下肢无力，发软加重，但仍按照腰椎间盘突出症进行诊断和治疗。很多患者，就诊时只描述症状加重的时间，比如，该患者，找我就诊时，病史只提供了半年，但实际上病史至少2年以上，因为如果患者无症状，是不可能去接受腰椎间盘突出症臭氧治疗的。所以，需要追问患者以前做过什么检查，做过什么治疗。从时间顺序来看，2021年9月13日进行腰椎MRI检查后展开治疗，但效果不好，遂于2021年10月4日来我院就诊，接诊医生应该没有进行详细的查体，又大撒网似的给头颅，颈椎，胸椎都做个MRI检查，2021年10月9日给左侧坐骨神经做B超检查。给患者做此检查，应该是接诊医生认为患者左下肢无力应该系由腰椎或者梨状肌综合症引起，但腰椎MRI又没有明确的椎间盘突出及椎管狭窄，解释不了患者左下肢无力的表现，所以才做了左侧下肢的坐骨神经的B超检查以及脑、颈椎以及胸椎的MRI, 但缺少了给患者的必要查体，医生的思维被患者主诉左下肢无力所固化。

这个患者还曾经查过双侧髋关节的MRI，更说明开此检查申请单的医生，不但没给患者进行查体，也说明，该医生对于股骨头坏死，或者创伤性髋关节炎的临床表现也不熟悉，该患者自始至终，都没有说与疼痛有关的症状，主要是左下肢无力，腿软，即使该患者有疼痛，也不是主要症状。至少从我就诊的记录来看，患者从就诊到结束，并没有提到下肢的疼痛，也没有提到髋关节周围的疼痛，也没有提到腰痛。只是腰部无力，左下肢发软，无力。而髋关节病变很少有因为下肢无力来就诊的，基本上大多数都是以疼痛为第一主诉来就诊的。

实际上对于该患者，在就诊时，很简单，做个Hoffmann体征的检查，就知道是否存在颈椎的问题了。

对于该病例，如果要决定做手术，还需要做颈椎经椎间盘的CT平扫以及颈椎6位X线片(正侧位、双斜位和过伸过屈侧位)，以判断椎管狭窄的程度以及颈椎稳定性情况。如果患者拒绝做手术，这后续检查就没必要做。

本文仅代表作者个人观点，不代表骨今中外官方立场。希望大家理性判断，有针对性地应用。

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