病理文汇丨软组织多形性玻璃样变血管扩张性肿瘤
今天的衡道病理文汇，是由上海瑞金医院的笪倩老师带来的软组织多形性玻璃样变血管扩张性肿瘤，和小衡一起读读吧。
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上海瑞金医院病理科
主治医师 硕士
笪倩
概述
软组织多形性玻璃样变血管扩张性肿瘤(pleomorphic hyalinizing angiectatic tumor of soft parts, PHAT)是一种发生于软组织内，分化方向未定的非转移性肿瘤，由 Smith 等于 1996 年首先描述；ICD-O 编码 8802/1。本次疑难病例讨论给大家展示了一例发生于下肢皮下的PHAT病例，并就其临床病理特征、免疫组化、分子遗传学及预后进行总结。
临床特点
患者，男性，42 岁，十年前发现左侧下肢皮下肿物，大小直径 2 cm，考虑良性；随访中肿物逐渐增大，数周前发现已增大至直径约 10 cm，质软，活动度可；B 超示皮下软组织实质性肿块，大小直径 86 mm。
大体检查
组织一块，大小 8.0×8.0×4.0 cm，表面梭形皮肤大小 9.0×2.5 cm；切面见一肿块，大小 8.0×6.0×4.0 cm，灰黄、灰红，质软，局部呈黏冻感，似有包膜。
组织学形态
局部区域突破包膜，呈浸润性生长。
在肿瘤的边缘区域，成熟的脂肪细胞和穿插在脂肪中间的梭形细胞及多形性细胞混杂出现。
在肿瘤中心区域，可见成簇、扩张、薄壁血管。
血管壁附着一层嗜伊红色无定型物；
血管周围透明质化明显，有一层厚的纤维蛋白沉积，延伸至周围基质中。
在血管周围可见散在多形性细胞。
黏液样基质中多形性细胞散在分布，细胞核内可见包涵体；可见含铁血黄素沉着。
炎症性区域，炎症细胞与肿瘤细胞密切混杂，其内散在血管，伴有程度不等的纤维化。
炎症细胞和多形性细胞混杂分布，未见核分裂。
黏液样区域，局灶黏液样区域肿瘤细胞较少，与炎症样区域相互伴随。
高倍镜下，细胞稀少，散在多形性细胞。
伸入运动。
间质玻璃样变性区域。
神经鞘瘤样区域，条索状梭形细胞，栅栏状排列，细胞较温和。
细胞呈梭形，未见明显核分裂。
免疫组织化学
Vimentin+
CD34+
SMA（部分+）
MDM-2（部分+）
CDK-4（部分+）
组织细胞 Kp-1（+）肿瘤细胞Kp-1（-）
Ki67（约1%+）
AE1/AE3（部分+）
最终诊断
软组织多形性玻璃样变血管扩张性肿瘤
讨论
软组织多形性玻璃样变血管扩张性肿瘤(pleomorphic hyalinizing angiectatic tumor of soft parts, PHAT)，是一种发生于软组织内分化方向未定的非转移性肿瘤，主要发生于成年人，特别是中老年人，但青年人也可发生；患者的平均年龄为 56 岁，年龄范围为 10-89 岁。女性略多见。
好发于下肢，包括足/踝部、小腿和大腿；其次为胸壁、上臂、腋下、臀部、腹股沟、前臂和手腕部，少数病例还可发生于颈部、背部、颊黏膜和乳腺等处，偶可发生于腹腔内，包括直肠系膜软组织。目前还无发生在实质脏器的报道。绝大多数病例表现为皮下缓慢性增长的无痛性肿块，少数位于肌肉内，偶可位于深部体腔。临床上可被诊断为血管瘤、卡波西肉瘤和其他各种良性肿瘤。
临床病理学特征
大体所见
肿瘤境界清楚，结节状或分叶状，平均直径为 4.3 cm。切面呈灰白、灰红或灰褐色，部分病例可见出血性囊腔，临床需鉴别诊断血肿等。
镜下所见
肿瘤的表面大部分区域被纤维组织包裹，形成纤维性的假包膜，局部区域可浸润性生长。
在肿瘤中心区域：含有成簇分布、口径大小不等的的薄壁扩张血管(angioectatic)；
血管壁附有一层厚的玻璃样变(hyalinizing)物质(纤维素和胶原纤维)，这种物质可从血管壁延伸至肿瘤的间质内。
血管之间为片状分布的多形性(pleomorphic)瘤细胞，核大深染，核内可见假包涵体，类似多形性肉瘤，但核分裂象罕见(<1个/50 HPF)；位于扩张血管附近瘤细胞的胞质内可见含铁血黄素沉着。
间质内可见多少不等的炎症细胞浸润，包括肥大细胞、淋巴细胞、浆细胞和嗜酸性粒细胞。
部分区域内瘤细胞呈梭形，排列成条束状，异型性不明显，有时可见栅栏样排列，类似神经鞘瘤。
部分区域可出现早期PHAT图像，由短条束状排列、含铁血黄素颗粒的梭形细胞组成，浸润脂肪组织，并围绕于成簇小血管的周围，局部区域可见少量的多形性细胞，并可见核内包涵体。
部分区域出现黏液样区域，局灶黏液样区域肿瘤细胞较少，与炎症样区域相互伴随。
肿瘤中心可见局部缺血性坏死，非肿瘤性的凝固性坏死。
Emperipolesis（伸入运动）：一个细胞存在和移动到另一个细胞胞浆中，被「吞噬」细胞随后离开主动「吞噬」的细胞而形态未出现改变。
血管壁玻璃样变性是该病变最典型的组织学特征。
免疫组化标记
瘤细胞主要表达 vimentin，部分病例还表达 CD34 和 CD99 ，而 S-100 蛋白、SMA、bcl-2、EMA 和 CD68 往往阴性；血管内皮生长因子（VEGF）在非玻璃化血管的肿瘤细胞和内皮细胞中表达，而在玻璃化血管的肿瘤细胞和内皮细胞中没有表达。
鉴别诊断
多形性未分化肉瘤（UPS）：多发生于 50-70 岁中老年人，极少发生于年轻人；且多见于躯干(包括腹膜后和盆腔)、四肢等深部软组织；镜下由明显异型的梭形和多形性细胞混合组成，常伴肿瘤性坏死；可以见到出血、含铁血黄素沉着和囊性变，核分裂象易见，包括病理性核分裂。
古老型神经鞘瘤 ：PHAT 的部分区域可以见到梭形细胞排列成波浪状、栅栏状，类似于神经鞘瘤，加之可见到多形性细胞，尤其需要和古老型神经鞘瘤鉴别。 PHAT 的 S-100 阴性，而神经鞘瘤 S-100 阳性。
黏液炎性纤维母细胞性肉瘤(MIFS)：以混杂的炎症性区域、玻璃样变区域和黏液样区域组成，可见含有大核仁的病毒样细胞、R.S 样细胞或节细胞样细胞，核分裂明显。
含铁血黄素沉着性纤维脂肪瘤样肿瘤(HFLT)：由浸润脂肪并包围小血管集合体的含铁血黄素的梭状细胞组成，肿瘤细胞多形性少见。
遗传学
有学者从遗传学角度证明 PHAT、HFLT 和 MIFS 相关性，都会出现 t (1;3)(p31;q12)和t(1;10)(p31;q25) 染色体易位，以及 TGFBR3和/或MGEA5 基因重排；在 PHAT 中可以见到类似MIFS的区域；HFLT 可以向 MIFS 转化。PHAT、HFLT 和 MIFS 可能属于同一瘤谱；据推测：肿瘤发生发展谱系可能为含铁血黄素性纤维组织细胞脂肪瘤病变(早期PHAT)→ PHAT → MIFS →黏液纤维肉瘤。
治疗与预后
治疗以局部切除为主，部分可复发，未见转移。
小陷阱
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1 |
PHAT 可以复发，有 2 例文献报道 PHAT 复发为黏液纤维肉瘤；所以肿瘤区域需充分取材，仔细寻找核分裂； |
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2 |
坏死可以存在：肿瘤区域可出现缺血性梗死，非肿瘤性坏死； |
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3 |
CD34 不是诊断金指标，约一半病例会阳，且在隆突性皮肤纤维肉瘤、血管肿瘤、胸膜和腹膜孤立性纤维肿瘤以及一些神经鞘肿瘤中均有 CD34 表达。 |
参考文献
1、《软组织肿瘤病理学》，王坚、朱雄增
2、《软组织多形性玻璃样变血管扩张性肿瘤的临床病理学观察》，J Clin EXP Pathol 2009 Oct;25(5)
3、《软组织多形性玻璃样变血管扩张性肿瘤2例报道》，J Diag Palhol，Augusl 2018，V01.25，No.8
4、《Primary Cutaneous Myxofibrosarcoma Mimicking Pleomorphic Hyalinizing Angiectatic Tumor (PHAT) A Potential Diagnostic Pitfall》 Takako Mitsuhashi et al. Am J Dermatopathol _ Volume 27, Number 4, August 2005
5、《Pleomorphic Hyalinizing Angiectatic Tumor of Soft Parts: A Low- grade Neoplasm Resembling Neurilemoma》Smith, Mark E. F et al. The American Journal of Surgical Pathology Volume 20(1), January 1996, pp 21-29
6、《Pleomorphic hyalinizing angiectatic tumor revisited: all tumors manifest typical morphologic features of myxoinflammatory fibroblastic sarcoma, further suggesting 2 morphologic variants of a single entity》Michal et al. Annals of Diagnostic Pathology
7、《Pleomorphic Hyalinizing Angiectatic Tumor Analysis of 41 Cases Supporting Evolution From a Distinctive Precursor Lesion》 Andrew L. Folpe, et al. Am J Surg Pathol · Volume 28, Number 11, November 2004