【衡道丨笔记】妇科病理体系化课程学习笔记（一）
在衡道医学新媒体开设的「进阶直播课」栏目中，我们有幸请到了深圳市人民医院病理科郭晓静老师，带来了「妇科病理体系化课程」。
为了大家可以更好地学习消化，我们不仅有直播课程回放，还专门请深圳市人民医院的蒋豆蔻老师整理了配套的学习笔记。今天带来第一讲：《2019USCAP妇科病理热点介绍及新版WHO妇科肿瘤命名的一些更新》。
深圳市人民医院
住院医师 硕士
蒋豆蔻
一、子宫篇
病例1：
病史：30岁，女性，因异常子宫出血就诊，宫腔刮出物活检病理提示恶性肿瘤，行经腹全子宫和输卵管卵巢切除术。
大体：肿瘤位于子宫内膜，灰白、质软，凸向阴道，呈浸润生长。
镜下：左图上方为正常子宫内膜腺体，右下方为肿瘤组织，呈巢团状分布；右图显示背景间质疏松，伴出血。
高倍镜下，疏松水肿背景中见异形细胞。
肿瘤细胞呈管样、肾小球样结构生长。
管样结构原始，似神经管。
肿瘤呈肾小球样结构生长，背景中梭形细胞具异型性。
左1、左2图显示原始神经管样结构，最右图显示梭形的原始间充质细胞。
可能的诊断：
1、癌肉瘤；
2、尤文肉瘤；
3、子宫内膜样癌伴梭形细胞分化；
4、苗勒氏管腺肉瘤；
5、其他。
免疫组化：
A：PAX-8（+）；B：WT-1（+）；C：Desmin（+）。
分子检测：
DICER1基因突变。
最终诊断：（子宫）肾母细胞瘤。
肾母细胞瘤是一种罕见肿瘤，通常发生于肾脏，肾外器官更加罕见，肾外可发生于女性生殖道、腹膜后等部位；
肾母细胞瘤好发于儿童肾脏，大体为灰白、质软、实性、分叶状生长肿物；
肿瘤包含上皮、间质和胚芽组织三种恶性成分；
免疫组化：WT-1（上皮及胚芽成分+）、CK（上皮成分+）、P53（出现间变时过表达）；
子宫肾母细胞瘤发病年龄从11岁至77岁，中位年龄19岁，平均年龄29岁；子宫体比子宫颈好发；肿瘤大小从2.2cm至13cm不等，中位大小10cm，平均大小8.8cm；
子宫肾母细胞瘤鉴别诊断：
①子宫癌肉瘤：患者发病年龄较大，具有上皮、间叶两种分化成分，免疫组化WT-1通常阴性，P53突变型表达。最新观点认为它可能是子宫内膜癌的一种变异型，而不是混合性上皮-间质肿瘤；
②子宫内膜样癌伴梭形细胞分化：梭形细胞成分一般与典型的腺样成分密切交织在一起，免疫组化显示梭形细胞及腺样细胞弥漫表达广谱CK；
③尤文肉瘤：细胞遗传学上，超过百分之90%的病例具EWSR1与FLI1基因融合，少数病例具EWSR1与ERG基因融合；
④苗勒氏管腺肉瘤：大体相似，镜下形态不支持；
子宫肾母细胞瘤来源：因为子宫是由接近后肾囊胚的副中肾管（米勒氏管）融合而成，因此肿瘤可能起源于肾源性胚胎残余。
病例2：
送检物：子宫内膜。
肿瘤呈管样结构生长，部分区域见实性梭形细胞成分。
肿瘤浸润性生长，管样结构中见嗜酸性分泌物，右图蓝色箭头指示肿瘤细胞可见核内假包涵体。
免疫组化：
A：CD10（腔缘+）；B：Calretinin（部分+）；C：PAX8（+）；D：ER（-）；E：TTF1（+）；F：GATA3（+）。
最终诊断：（子宫内膜）中肾样腺癌
关于中肾管和副中肾管：男性及女性胚胎发育4-5周的泌尿生殖嵴由中肾管及副中肾管组成，随着胚胎发育，最终女性的中肾管退化，副中肾管则发育为生殖管道（阴道、子宫和输卵管），而男性的副中肾管退化，中肾管则发育为生殖管道（附睾、精囊性和输精管）；
中肾管残余：多见于宫颈侧壁深处，也可发生于子宫体的壁内、阴道、卵巢门部、输卵管系膜等处；
中肾癌：常伴有中肾增生/残余，多见于宫颈。也被报道在子宫体，通常位于肌层深处，有时不涉及子宫内膜；
中肾样腺癌是子宫内膜癌的少见亚型，与中肾癌具有相同的形态学、免疫表型和分子特征：
①组织学类型：管状、腺状、纺锤状、实性和乳头状，偶见小管中嗜酸性胶体样分泌物；
②免疫组化：表达GATA-3、TTF-1、CD10、Calretinin；
③分子遗传学：中肾样腺癌和中肾癌都具有KRAS突变、微卫星稳定性和1q染色体频繁扩增的特征；
④临床预后：中肾样腺癌生物学行为更具侵袭性，预后不良。
病例3：
SMARCA4缺失性肉瘤：
先前的报道称之为「子宫恶性横纹肌瘤」，好发于年轻人，侵袭性病程；
发生于子宫体，可累及卵巢及远处部位；
与高钙血症型小细胞癌（大细胞变异型）具有相似的形态学、免疫组化和分子遗传学特征；
肿瘤具有低分化、横纹肌样细胞、坏死特征；
IHC：SMARCA4肿瘤细胞核阴性，阳性对照细胞（内皮细胞和间质细胞）核表达阳性；
鉴别诊断：未分化癌、去分化癌、卵巢高钙血症型小细胞癌、高级别子宫内膜间质肉瘤等。
病例4：
子宫内膜癌新的肿瘤分类：胃型粘液癌。
侵袭性强，免疫组化：ER（-）、MUC-6（+）、p53（突变型表达）、PAX-8（强+）。
二、宫颈篇
几乎所有宫颈鳞状细胞及85%的宫颈腺癌与HPV感染相关，剩下15%的宫颈腺癌与HPV感染无关。
宫颈腺癌分型：
IECC分型：
1、HPV相关宫颈腺癌：
①普通型腺癌；
②腺鳞癌；
③产生黏液的复层上皮浸润性癌。
2、HPV无关宫颈腺癌：
①胃型腺癌：
最常见的HPV无关宫颈腺癌；
临床症状：阴道水样排液；
影像学：多囊性；
细胞学检查：常阴性；
HE镜下：细胞异型性小，细胞浆可透明/泡沫样/嗜酸性，胞浆丰富，细胞界限清晰；
免疫组化：P16阴性或局灶阳性，MUC-6阳性；
可伴有Peutz-Jeghers综合征；
细胞遗传学：二代测序发现肿瘤出现TP53、CDKN2A、ERBB2/ERBB3、STK11、KRAS、BRAF等基因突变；
②中肾癌：
前驱病变：中肾管残余、中肾管增生；
管腔中具嗜酸性分泌物的小管样结构、乳头样结构；
免疫组化：ER（-）、PR（-）、HNF1-β（+）、PAX-8（+）、GATA-3（+）、TTF-1（-）、CD10（+/-）、Calretinin（+/-）、Napsin-A（-）；
细胞遗传学：KRAS、NRAS基因突变；
③透明细胞癌；
④子宫内膜样癌；
⑤浆液性癌：新版女性生殖道WHO将该分类删除；
HPV无关的宫颈腺癌较HPV相关的宫颈腺癌更具侵袭性，预后更差。
Silva分型：
以组织学形态学为分类基础，以浸润方式代替浸润深度，较准确预测淋巴结风险，只适用于评价HPV相关宫颈浸润性腺癌；
1、Pattern A：无间质反应，无单个细胞浸润，无淋巴管侵犯，无实性生长，浸润深度对预后并无影响；
2、Pattern B：在Pattern A基础上小灶浸润，无实性生长区域，有/无脉管侵犯；
3、Pattern C：弥漫的间质浸润。
引自张雅娴老师：在新版第5版女性生殖道WHO中，对于宫颈癌及其前驱病变的HPV状态进行描述，更准确评价HPV检测和HPV疫苗接种对宫颈癌的作用。在新分类中讲宫颈浸润性腺癌与原位腺癌分为HPV相关和HPV无关两类。删除了浆液性癌和NOS两个分类。
三、外阴篇
外阴上皮内瘤变：
1、HPV相关型：
①低级别鳞状上皮内病变；
②高级别鳞状上皮内病变。
2、HPV无关型：
分化型外阴上皮内瘤变：
①多发于老年妇女，与外阴慢性炎症性疾病如硬化性苔藓、扁平苔藓等相关，均为高级别病变；
②可与硬化性苔藓或侵袭性鳞状细胞癌相邻；
③基底细胞核具异型性，核仁明显，出现不规则、突然的成熟现象：具丰富嗜酸性胞浆的拉长的角化细胞，伴角化不良和角化不全；
④免疫组化：P53突变型表达；
⑤P53可帮助判断切缘。
引自张雅娴老师：建议将HPV相关与HPV无关的鳞状细胞癌记录在报告中。年轻患者诊断的脂溢性角化病通常是尖锐湿疣。
四、卵巢篇
卵巢化疗反应评分（CRS）---MD Anderson癌症中心评估标准
CRS 1：肿瘤细胞对化疗几乎无反应；
CRS 2：肿瘤细胞对治疗有明显反应；
CRS 3：几乎无肿瘤细胞残余，或仅有单个细胞、不超过2mm的肿瘤巢团残余。
SMAD4在妇科肿瘤中的表达：SMAD4缺失可能提示肿瘤非妇科源性。
卵巢癌中新增分类：中肾样癌。
新版女性生殖道WHO卵巢性索-间质肿瘤中，两性母细胞肿瘤重新被引用，之前的分类中曾被移除；子宫内膜异位症和衍生肿瘤将作为一个独立的章节介绍。
以上内容参考2019USCAP会议、2019张雅娴老师郑州会议及相关文献。