大剂量葶苈子治疗“难治性心衰”
冯某，女，73岁，间断喘息憋气伴双下肢水肿2年余加重2个月入院。患者于入院前2年劳累后出现喘憋，伴双下肢水肿，于当地住院治疗后好转，入院前2个月无明显诱因出现喘息憋气，伴双下肢水肿，水肿逐渐加重，喘憋明显，无法平卧，于7月2日再次就诊于当地医院，住院治疗8天，症状缓解不明显，7月19日转至上级医院治疗，予抗炎，扩支平喘，强心利尿及纠正电解质治疗，好转后出院，出院当天患者因活动后突发喘憋，就诊于我科，入院症见：咳嗽咯吐白痰，较易咳出，时有汗出，怕热，不能平卧，不喜饮水，饮食尚可，尿量少，大便正常。血压：170/85mmHg，口唇紫绀，面部及眼睑浮肿，双肺呼吸音粗，双肺可闻及湿性罗音。心率108次/分，心音强弱不等，律不齐，各瓣膜听诊区未闻及器质性杂音。腹膨隆，无压痛，无反跳痛，肝脾助下未及，叩浊音，移动性浊音阴性。四肢活动自如，肌力正常，双下肢水肿(＋＋＋)。舌紫暗苔白脉滑结代。复查胸CT：心影增大，心包少量积液，右上叶支气管扩张，肺感染。入院诊断：1．慢性阻塞性肺病合并肺炎，慢性肺源性心脏病，Ⅱ型呼衰；2．冠状动脉粥样硬化性心脏病，难治性心衰，心功能Ⅳ级(NYHA分级)，心律失常，房颤。中医诊断：喘证。病理机转：患者年老体虚，肾气不足，气失摄纳，故喘息，动则气虚不得续，故活动后喘息加重，腰膝以下，肾气主之，阳虚气不化水，水湿下聚故发水肿，水气上凌故心悸，舌紫暗苔白脉沉滑结代为肾虚痰浊之征。予持续低流量吸氧，抗血小板聚集，调脂稳定斑块，强心、利尿、扩血管、抗炎、扩张支气管、化痰治疗。观前治疗，大剂量利尿之后水肿未见消退，且出现电解质紊乱(血钾最低2.7mmol/L)，口干不欲饮，乏力，眼睑、面部及双下肢重度水肿，双下肢肿硬瘀暗，舌暗苔黄脉沉滑结代，逐渐减少利尿剂用量，并予中药泻肺行水，水煎服，日一剂：葶苈子15g，大枣15g，丹皮15g，茯苓皮30ｇ，泽泻20g，泽兰15g，丹参30g，桃红各10g，瓜蒌30g，薤白12g，姜半夏15ｇ，坤草30g，生黄芪40g，生甘草10g，桂枝15g，知母10g，桑白皮30g，冬瓜皮30g，车前子20g。每日调整葶苈子用量：从20ｇ→40ｇ→60ｇ→80ｇ→100ｇ→120ｇ，患者喘息憋气逐渐好转，能平卧，颜面及双下肢水肿逐渐减轻消退，服药7天后水肿完全消失，仅感乏力。用药期间，肝肾功能检查均在正常范围，血钠保持正常，血钾3.1mmol/L,对症补钾治疗。(郭海龙. 大剂量葶苈子治疗难治性心衰1例[C]. 中华中医药学会方药量效研究分会.第四次方药量效关系与合理应用研讨会暨方药用量培训班论文汇编.中华中医药学会方药量效研究分会:中华中医药学会,2013:119-120.)
《中国药典·葶苈子》（2010 版）中所规定的葶苈正品来源，为十字花科植物播娘或独行菜的干燥成熟种子。前者习称“南葶苈子”、“甜葶苈” ；后者习称“北葶苈子”、“苦葶苈”。葶苈子始载于《神农本草经》，具有“主癥瘕积聚结气，饮食寒热，破坚逐邪，通利水道”的作用，药性峻猛。魏晋《名医别录》认为葶苈子 “下膀胱水气，伏留热气，皮间邪水上出，面目浮肿，身暴中热痱痒，利小腹”。隋唐时，《药性论》说葶苈子能“利小便，抽肺气上喘息急，止嗽” ，明确指出该药具有止嗽止喘的功效。北宋时《开宝本草》说葶苈子可以“疗肺壅上气咳嗽，定喘促，除胸中痰饮”。至明代，《本草纲目》增加了“通月经”之功效。《中国药典》 指出葶苈子有泻肺平喘，行水消肿功效，用于痰涎壅肺，喘咳痰多，胸胁胀满，不得平卧，胸腹水肿，小便不利。(冯志毅,王小兰,郑晓珂.葶苈子的本草考证[J].世界科学技术-中医药现代化,2014,16(09):1938-1941.) 市场上有以同科植物芝麻菜干燥的种子冒充葶苈子，使用时注意鉴别。真品葶苈子形如瓜子而扁，外表黄棕色，长约 1.5 毫米，宽约 0.75 毫米，一端钝圆，一端渐尖而微凹，种脐位于凹入处，但不明显。用放大镜观察，表面多颗粒状细小突起，并有 2 条纵列的浅槽；水浸后黏滑性较强；闻之无任何气味，口尝味苦略带辛味。伪品芝麻菜的种子呈卵圆形，长、宽均比正品小，表面棕色或棕褐色，用放大镜观察，种子光滑，只有一端扁平稍尖而微凹入，色较浅，种子一侧有一隆起的种脊；水浸后无黏滑性的特征；闻之亦气微，但口尝无苦味，只是有微微的辛辣味。(韩德承. 识别真假葶苈子[N]. 中国中医药报,2012-07-27(005).)