专家讲堂 | 彭斌教授:PFO相关卒中的防治策略

在近日举行的第三届河北卒中学会脑血流与代谢分会学术年会上,来自北京协和医院神经科的彭斌教授进行了关于卵圆孔未闭(PFO)相关卒中防治策略的精彩讲座,本文整理如下。

研究提示,隐源性卒中患者中40%~50%患有PFO。彭斌教授表示,PFO与卒中的关系,类似于心房颤动与卒中的关系,并不是所有的PFO患者都会发生卒中,当PFO到达一定的危险程度时,其与卒中是相关的。
PFO发生卒中的机制包括反常栓塞、原位血栓形成、心律失常。彭斌教授强调,反常栓塞一定要考虑PFO,但PFO相关卒中不一定都是由反常栓塞所致。

PFO相关卒中的诊断

1. 临床特征
  • 无其他明确病因:大动脉粥样硬化狭窄、小血管闭塞等;

  • 无其他危险因素:心房颤动、未控制的高血压等;

  • 患者较年轻;

  • 合并一些高凝状态、久坐、妊娠、肺栓塞史、静脉曲张、睡眠呼吸暂停综合征(OSAS)等;

  • 存在诱发因素:Valsava动作。

2. 影像学特征
  • 多发的皮层梗死灶;

  • 散在,分布于不同血管分布区、前后循环。

3. 临床特征评估
临床上可以结合一些临床特征,用评分来判定PFO相关卒中,目前使用较多的是反常栓塞评分(RoPE)。RoPE分值在7、8、9时预测PFO相关卒中的可能性分别可达72%、84%和88%。
4. 辅助检查是诊断PFO的直接证据
目前,经食道超声心动图(TEE)是诊断PFO的金标准。随着影像学技术的进一步发展,有些成像技术更好的检查(如心腔内超声)也可直接诊断PFO。
经颅多普勒超声(TCD)发泡试验有助于检出反向分流,对PFO的诊断具有重要价值,临床简单易行,敏感性95%,特异性75%。因为其特异性较低,有时难以鉴别PFO与肺动静脉瘘。有文章指出,TCD敏感性优于经胸超声心动图(TTE),但特异性较TTE低。
通常根据发泡试验中微泡出现的时间来判断心脏水平的分流,一般说来心脏水平分流时微泡通常在右房出现后3个心动周期内出现在左房,TCD发泡试验10 s内检测到微泡,但常有例外,影响特异性。

PFO相关卒中的二级预防

1. PFO封堵术
截至目前,用PFO封堵治疗来观察PFO相关卒中二级预防疗效和有效性的随机对照研究并不多,共有6项。
2013年以前的2项研究未能证实PFO封堵术预防卒中优于药物治疗。
2017年,新英格兰医学杂志上同期发表3项关于PFO相关隐源性卒中的随机对照研究,结果显示,PFO封堵术 ASP治疗较单纯药物治疗,可以显著降低卒中复发风险,但术后短暂性心房颤动显著增加。彭斌教授指出,与经典的卒中二级预防的随机对照研究不完全一样的是,此研究的研究方案有部分调整,有一些是通过随访的延长来得到阳性结果,所以对此项研究结果要客观看待,需要个体化地来指导我们的临床实践。
以上研究结果提示,并非要对所有的患者进行PFO封堵术,应该有选择性的进行,才能更好地体现其优势。
2018年的DEFENSE-PFO研究选择对具有高危卒中风险的PFO患者进行相关的封堵。在此研究中,高危的定义是:有PFO同时合并有房间隔瘤,房间瓣有高活动度,PFO大小超过2 mm。
房间隔瘤(ASA)是由于先天性房间隔发育异常,房间隔冗长或囊性样畸形,房间隔活动度增加,通常偏离卵圆窝超过10 mm,或在左右心房间幅度超过15 mm,称房间隔膨出瘤或房间隔瘤样膨出。ASA常与PFO共同存在。
此项研究中,低风险PFO的特征为:房间隔无瘤样改变,活动度小,PFO较小。高危PFO的特征为:PFO>3 mm,心房房间隔瘤;有些患者没有房间隔瘤,但Valsalva活动时隔膜活动度大及较大的PFO。
研究结果显示,高危患者接受PFO封堵术后可显著降低卒中复发。
2. 抗凝与抗血小板治疗
PICSS研究显示,2年卒中复发与死亡在抗凝治疗(华法林)与抗血小板治疗(阿司匹林)两组间无显著差异。
NAVIGATE ESUS研究亚组分析,比较利伐沙班与阿司匹林对PFO患者卒中预防的有效与安全性。结果显示,利伐沙班并未显著降低缺血性卒中复发,反而会增加出血的风险。
CLOSE研究中服用抗凝药物与单用抗血小板药物人群对比主要终点事件(卒中)和次要终点事件(致残性卒中、脑出血、缺血性卒中、TIA全因死亡)均无显著差异。
将以上三项研究荟萃分析后,结果显示,抗凝治疗预防缺血性卒中优于阿司匹林。
彭斌教授表示,三项阴性结果通过荟萃分析得出一个阳性结果,这值得我们思考患者个体化治疗的问题。选择药物治疗时,需要权衡出血与缺血卒中复发风险,依从性差的患者,抗凝治疗出血风险会更高;不能定期监测的患者,抗凝治疗出血风险也会高,对于这些患者我们可以考虑使用阿司匹林。对于一些特殊患者如合并静脉血栓的PFO相关卒中患者,抗凝治疗可能更合适。总的原则是要对患者进行个体评估。

小结

PFO是卒中的危险因素,临床上处理PFO需要对患者进行相关的评估。对于高危PFO卒中患者,考虑进行相应的PFO封堵术;如果经过评估,患者可以进行抗凝治疗或抗血小板治疗,要结合患者的具体情况进行用药,在有些特殊的情况下,如合并有静脉血栓形成的患者,抗凝治疗可能优于抗血小板治疗。
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编辑 | 董晓慧
审校 | 丁慧鑫
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