【新生儿疾病】广州市Citrin缺乏症新生儿筛查及SLC25A13基因变异分子流行病学特征

作       者：唐诚芳¹　冯毅¹　徐伟²　李娜³　刘思迟¹　蒋翔¹　唐芳¹　黄永兰¹
通信作者：黄永兰，Email：[e-mail]
作者单位：¹广州市妇女儿童医疗中心广州市新生儿筛查中心 510180；²绵阳市妇幼保健计划生育服务中心儿童保健科，四川 绵阳 621000；³广州市妇女儿童医疗中心儿科研究所 510623
本文刊发于 中华实用儿科临床杂志,2020,35(11):838-841.
引用本文：唐诚芳,冯毅,徐伟,等.广州市Citrin缺乏症新生儿筛查及SLC25A13基因变异分子流行病学特征[J].中华实用儿科临床杂志,2020,35(11):838-841.DOI:10.3760/cma.j.cn101070-20190404-00280.

摘要和关键词

摘要目的　探讨广州市Citrin缺乏症即Citrin缺乏致新生儿肝内胆汁淤积症（NICCD）新生儿筛查的敏感性及人群SLC25A13基因已知致病变异携带率。
方法　采用串联质谱技术对广州市2015年1月1日至2018年12月31日出生的124 250例新生儿行NICCD筛查，对疑似NICCD患儿行SLC25A13基因变异分析确诊。回顾分析广州市2 395例健康儿童全外显子测序结果中SLC25A13基因已知致病变异位点携带率。
结果　在124 250例新生儿中，NICCD筛查阳性31例，确诊1例，假阴性3例，NICCD筛查敏感性为25%（1/4例），4例患儿SLC25A13基因型均为c.851_854del纯合变异。在2 395例健康儿童中，60例检出SLC25A13基因已知致病性杂合变异，包括8种变异类型，SLC25A13致病性变异人群携带率为1/40（60/2 395例），推测Citrin缺乏症患病率为1/6 400。c.851_854del为最常见变异，占检出位点的56.7%（34例），其次为c.790G>A，占23.3%（14例）。此外，致病性尚未确定的变异位点c.2T>C的人群携带率为1/20（117/2 395例），检出113例杂合子及2例纯合子。
结论　广州地区SLC25A13基因已知变异携带率及理论推测Citrin缺乏症患病率较高。NICCD新生儿筛查的敏感性较低，既使串联质谱法多种遗传代谢病筛查阴性，对黄疸消退延迟的新生儿或小婴儿建议重新采血复查，以免漏诊NICCD。

关键词Citrin缺乏症；新生儿筛查；SLC25A13基因

Citrin缺乏症是由于肝型线粒体内膜天冬氨酸/谷氨酸载体即Citrin蛋白缺乏所致的常染色体隐性遗传病，Citrin由SLC25A13基因编码，其功能是将线粒体内的天冬氨酸转运至胞质，同时将胞质中的谷氨酸和烟酰胺腺嘌呤二核苷酸（NADH）质子转运至线粒体内，参与尿素循环、蛋白质合成、糖酵解、糖异生等多个代谢途径，当Citrin缺乏时可导致复杂多样的生化代谢紊乱，并形成与年龄相关的不同临床表现。Citrin缺乏致新生儿肝内胆汁淤积症（NICCD）和成年发作瓜氨酸血症 Ⅱ 型（CTLN2）是常见表型^［1］。NICCD患儿常于新生儿晚期起病，表现为黄疸消退延迟、肝大、肝功能异常，常伴生长发育落后、低血糖、凝血功能低下等表现^［2-3］。多数患儿预后良好，少数患儿可因延误诊断和治疗出现肝衰竭^［4］。随着我国串联质谱法多种遗传代谢病筛查的推广，NICCD正被列为我国部分地区新生儿筛查病种之一，但有关NICCD新生儿筛查效率尚不十分清楚。为探讨NICCD新生儿筛查的敏感性及人群SLC25A13基因分子变异特征及致病性变异携带率，本研究总结分析广州市124 250例新生儿NICCD筛查结果及2 395例健康儿童SLC25A13基因致病性变异情况。

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资料与方法

1.1　研究对象　选择2015年1月1日至2018年12月31日广州市妇女儿童医疗中心广州市新生儿筛查中心对辖区内出生并自愿选择串联质谱新生儿遗传代谢病筛查的124 250例新生儿进行NICCD筛查，其中男66 462 例，女57 788例。同期广州市妇女儿童医疗中心儿科研究所对广州出生的2 395例健康儿童（男1 281例，女1 114例）进行全外显子测序，回顾分析SLC25A13基因致病变异检出情况。本研究通过广州市妇女儿童医疗中心医学伦理委员会批准（批准文号：2016111860），研究对象监护人均知情同意，并签署知情同意书。
1.2　研究方法
1.2.1　NICCD新生儿筛查　新生儿出生3~7 d采集足底血，滴于专用滤纸片上，送至广州市新生儿筛查中心进行串联质谱法血氨基酸及酰基肉碱谱检测（衍生化法）^［5］。串联质谱仪为美国生物应用系统公司产品（API3200型）。NICCD筛查阳性切值为瓜氨酸≥30 μmol/L。初筛阳性者召回重采血复查，仍为阳性者进行血生化及SLC25A13变异检测。同时关注广州市妇女儿童医疗中心遗传与内分泌科实验室经SLC25A13基因确诊患儿的新生儿筛查信息。
1.2.2　SLC25A13基因分析　采用DNA-Sanger测序法进行SLC25A13外显子及相邻内含子测序分析。广州市妇女儿童医疗中心儿科研究所提供健康儿童全外显子测序中目标基因SLC25A13变异检测报告，经检索PubMed文献，人类基因变异数据库 (HGMD）（http://www.hgmd.cf.ac.uk/ac/index.php)及ClinVar(https://www.ncbi.nlm.nih.gov/clinvar)，明确致病性变异位点。
1.2.3　NICCD诊断标准^［5-7］　（1）新生儿筛查阳性或临床上出现黄疸消退延迟；（2）胆汁淤积；（3）瓜氨酸、甲硫氨酸等多种氨基酸增高；（4）SLC25A1变异分析确诊。

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结果

2.1　NICCD新生儿筛查　在124 250例新生儿中，NICCD筛查阳性31例，其中确诊NICCD患儿1例（P1）。发现3例NICCD筛查假阴性患儿（P2-4）。
2.2　NICCD患儿临床特点　4例患儿均为足月儿，婴儿早期发病，6个月内就诊，表现为黄疸消退延迟、胆汁淤积，伴转氨酶轻度增高，以天冬氨酸转氨酶增高为主，低蛋白血症，胆汁酸显著增高，高瓜氨酸血症伴多种氨基酸增高，SLC25A13基因型均为c.851_854del纯合变异（表1）。经补充脂溶性维生素、无乳糖富含中链脂肪配方奶等干预治疗，黄疸消退，生化指标恢复正常，预后良好。

2.3　SLC25A13致病性变异人群携带率　在2 395例健康儿童中，60例检出8种已知致病基因变异位点，均为外显子区域杂合变异，SLC25A13致病性变异人群携带率为1/40（60/2 395例），理论推测广州市Citrin缺乏症患病率约为1/6 400。已知致病变异c.851_854del最常见，占检出致病性位点的56.7%，其次为c.790G>A，占 23.3%（表2）。此外，致病性尚未确定的c.2T>C（p.Met1Thr）变异的人群携带率高达1/20（117/2 395例），共发现113例杂合子及2例纯合子。

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讨论

NICCD患儿经饮食干预后恢复较好，症状多在1岁内缓解，仅少数患儿预后不良。彭晓康等^［8］报道了32例NICCD患儿临床特点，15月龄时96.8%肝功能正常，仅1例并呼吸道感染后死于多脏器衰竭。因此，通过新生儿筛查早期诊断、及时干预治疗、长期检测随访，对改善预后具有积极作用。
        Citrin缺陷时天冬氨酸无法从线粒体进入胞质，胞质中天冬氨酸减少，抑制精氨酸代琥珀酸合成酶，导致瓜氨酸增高及轻度高氨血症^［9］。据本课题组前期研究，NICCD患儿于出生1周内血瓜氨酸水平升高，伴甲硫氨酸、苯丙氨酸、酪氨酸等多种氨基酸水平增加，以瓜氨酸增高为NICCD主要筛查指标，然而其筛查敏感性较低^［5］。在NICCD临床诊断患儿中，并非所有患儿会出现瓜氨酸增高^［10］。浙江省186万新生儿多种遗传代谢病筛查中，NICCD检出29例，检出率为 1/64 138，发现假阴性2例^［11］。湖南省565 182例新生儿筛查中，NICCD 检出6例，检出率为 1/94 197^［12］。本组124 250例新生儿筛查对象中，筛查确诊1例，检出率为 1/124 250，发现3例假阴性。再次明确在新生儿早期采用血瓜氨酸为主要筛查指标，其筛查敏感性较低。建议对新生儿筛查阴性，但新生儿黄疸消退延迟的高度疑似NICCD新生儿及时行肝功能及血氨基酸谱分析，以免漏诊。
        新生儿筛查提示的NICCD患病率与文献^［13］报道的我国南方地区SLC25A13基因致病变异携带率推测的理论患病率存在较大差异。SLC25A13基因位于染色体7q21.3，含18个外显子，现已报道超过90余种变异类型。Lu等^［13］关于东亚地区SLC25A13基因12种常见致病变异类型携带率的研究表明，我国SLC25A13基因变异携带率为1/65，且以长江为界南北人群变异携带率差异明显，南方人群变异携带率高达1/48，推算Citrin缺乏症患病率为1/9 200。特别针对广东省638例新生儿进行的热点变异检测，发现16例携带者，携带率为1/40，其中携带c.851_854del 12例（75%），c.1638_1660dup 1例（6%），c.615+5G>A 3例（19%）。本研究基于2 395例人群外显子测序结果显示，广州地区SLC25A13变异以c.851_854del为主，占检出致病性位点的56.7%，其次为c.790G>A，占 23.3%，均为外显子区域变异，8种已知致病位点携带率高达1/40，理论推测Citrin缺乏症患病率为1/6 400。2组资料比较，其突变携带率一致，但突变谱稍有差异。我国南方地区的SLC25A13基因变异类型相对集中，多项针对患者的研究数据显示c.851_854del、c.1638_1660dup、c.615+5G>A和IVS16ins3kb是常见变异类型^［11-14］。Yamaguchi-Kabata等^［15］用日本3 552例全基因组结果评估新生儿筛查疾病的携带者频率，结果证实SLC25A13基因的估计患病率较Citrin缺乏症的实际发生率高很多。
        此外，本研究发现广州人群c.2T>C（p.Met1Thr）携带率高达1/20，其致病性尚不确定。Wongkittichote等^［16］对 1 537 例泰国人进行SLC25A13基因变异筛查，发现85例检出c.2T>C变异，人群携带率为1/18，本研究结果与之相近。随后，该作者进一步研究显示p.Met1Thr为截短的Citrin 蛋白变异体，导致EF手型钙结合蛋白被破坏，进而发生细胞内定位异常，蛋白失去功能，提示致病性变异。Lin等^［17］对264例NICCD患儿的基因检测发现，其中3例有c.2T>C变异，临床意义尚不明确。本研究中c.2T>C人群携带率为1/20，且有2例为纯合变异，但NICCD患者中较少检出该变异，暂不支持c.2T>C是致病性变异，有待临床中进一步观察验证。
        综上，广州地区SLC25A13基因已知致病变异携带率为1/40，最常见变异为c.851_854del，理论推测 Citrin缺乏症患病率为1/6 400。新生儿早期NICCD筛查敏感性较低，即使新生儿筛查阴性，对疑似NICCD患者应适时进行肝功能、血氨基酸谱及基因分析，以免漏诊。

参考文献略

（制作：新乡医学院期刊社网络与数字出版部）