黄煌经方基层医生读本：失眠 – 经方派
失眠是指患者对睡眠时间或睡眠质量不满意，并且影响到白天社会功能的一种主观体验。常见的失眠形式包括：睡眠潜入期长，人睡需要时间超过30分钟；睡眠维持困难，夜间觉醒次数超过2次或凌晨早醒，睡眠质量差，噩梦频繁；睡眠维持时间不足6小时；第2天清晨感到头晕、精神不振、嗜睡、乏力等。约50%的失眠伴有各种精神疾病，抑郁症、焦虑症、恐惧症、精神分裂症、老年性痴呆、强迫症、边缘性人格障碍等，均可以出现失眠。而抑郁症与失眠的关系尤为密切。
经方治疗失眠的特色在于整体治疗，通过体质的调整来缓解躯体症状，改善抑郁、焦虑等不良情绪，从而提高睡眠质量。由于中药不是强烈的镇静药，没有化学安眠药的“药物依赖”及“次日残余效应”等副作用。
对应不同个体特征，治疗失眠常选用下列经方：
（一）柴胡加龙骨牡蛎汤
【适用病证】
以失眠、情绪低落、心悸易惊为主要症状的精神心理疾病，如抑郁症、焦虑症、恐怖症、躁狂症、精神分裂症等。对伴有失眠的高血压、脑动脉硬化、脑萎缩、老年性痴呆，以及以失眠为伴有症状的慢性胃炎、肠易激综合征以及慢性前列腺炎、性功能暲碍等，也有效果。
【应用参考】
1.适用本方者大多腹部充实，两胁下按之有抵抗感或僵硬感，脐部按压有明显的腹主动脉的搏动感，大便干结等。如腹部松软、大便不成形者慎用。
2.本方缓泻，有些患者服药后可能会出现腹泻腹痛，停药后眼可缓解。
3.本方通常给予7天量，症状缓解后，可减量继续服用半月以上。
4.本方一般早晚餐后服用。如果每天服用一次的，可以晚上服用，以帮助睡眠。
5.焦虑、腹胀，舌红咽红者，加栀子15g，厚朴15g，枳壳15g；躁狂、便秘者，加桃仁15g，芒硝10g，甘草5g。
【典型案例】
赵女，27岁，172cm/60kg。2015年5月12日初诊。
病史：情感双向障碍6年。受成长环境影响，缺乏自信，有自闭倾向。焦虑，遇事易激惹，不欲与人接触，食欲旺盛。幻想多，诉“经常梦及虫蛇，梦境重复”。
体征：体瘦，面黄，鹅蛋形脸，眉发黑，表情淡漠。面部散在痤疮。腹诊脐跳明显，右下腹压痛。舌尖红。
处方：柴胡15g，黄芩10g，姜半夏15g，党参10g，桂枝15g，茯苓20g，制大黄10g，龙骨15g，牡蛎15g，干姜5g，红枣20g，栀子15g，15剂。症减后改隔天服用。
2015年6月9日：药后自控能力较前好转，暴躁情绪减少，噩梦减少。诉没有安全感，“若看到电视中车祸场景，自己坐车时常会联想此景，进而非常恐惧”，尿频，入睡晚，觉醒后疲劳感明显。嘱原方加山药15g，隔天1剂。
2017年1月3日：患者表情自然，自诉已服药1年，用量由每天1剂到隔天服，到每周2剂，再到一周1剂。现在卷状改善比较明显，做梦少，心情变好，月经正常，睡眠浅，但已无失眠。仍不能受刺激，情绪易波动。嘱原方续服，一周1剂。
（二）温胆汤
【适用病证】
伴有恐惧感的失眠。其特征为：失眠，多噩梦；胆怯，易惊恐；虚烦，精神恍惚，抑郁，注意力无法集中；头昏眩晕、胸闷、心悸、自汗、恶心呕吐等。本方对创伤后应激障碍（PTSD）、神经症、恐惧症、焦虑症、产后抑郁症、高血压、冠心病、脑震荡后遗症、更年期综合征、精神分裂症等有效。
【应用参考】
1.适用本方者大多体型偏胖，皮肤油腻有光泽，圆脸居多；目睛大而明亮，有光彩，眼神飘忽不定。大多有焦虑或抑郁心境，发病与过度惊恐、突发性事件过多有关。儿童、青年、女性多见。
2.本方通常可给予7日量，症状减轻后仍可以间断性服用较长时间。
3.本方经常与酸枣仁汤、半夏厚朴汤、栀子厚朴汤等同用。
4.胸闷烦躁、失眠、心律快者，加黄连5g；嗜睡、面黄、脉缓、乏力者，加麻黄5g；头痛、眩晕、抽动，加天麻10g；肌肉痉挛、抽搐，加全蝎5g，蜈蚣10g。
【典型案例】
某女，33岁，162cm/63kg。2018年6月6日初诊。
病史：创伤后应激反应1年，加重3个月。诱因为临产时胎儿无胎心音，紧急麻醉未起效即剖腹。现诉易惊恐，怕黑暗，比如过隧道则胸闷心慌。对声音大会惊吓，梦多，易出汗，易担忧。
体征：体胖，大眼晴、双眼皮，唇厚，舌尖红。
处方：姜半夏20g，陈皮20g，茯苓25g，枳壳20g，竹茹10g，生甘草5g，干姜5g，红枣20g，9剂，3-2服法。
2018年6月20日：睡眼改善，惊恐症状缓。
处方1：原方；处方2：姜半夏20g，茯苓20g，厚朴15g，苏叶10g，生姜5片。各10剂，交替服，日服4次。
2018年7月18日：过短的隧道已无反应，噩梦少。药后身体有轻松感。
（三）四逆散
【适用病证】
心理压力过大所致的失眠，大多入睡困难，需要刻意追求睡意，营造特别的睡眠环境，并伴有一些躯体症状，如胸闷、心悸、烦躁、头痛、四肢冷、恶心呕吐、腹胀腹痛、便秘或腹泻等。
【应用参考】
1.本方多用于中青年患者，女性多见，其人体型中等偏瘦，面色黄或青白，上腹部及两胁下腹肌比较紧张，按之比较硬，四肢冷，脉多弦。
2.顽固性的失眠，患者精神状态佳，无憔悴、菱靡之态，面色发青或发黯、肌肉坚紧、皮肤干燥甚至脱屑，舌质黯紫或有紫点者，加当归10g，川芎15g，桃仁15g，红花5g。
3.神经症的失眠、腹胀、咽喉异物感等，本方合半夏厚朴汤。
4.本方多服久服，有人会出现腹泻、乏力感等，停药后消失。
5.本方通常给予3～5天量，采用间断性服用方法。
【典型案例】
王女，43岁，163cm/58kg。2017年5月17日初诊。
病史：失眠1年余。在床上翻来覆去，睡不着，前天晚上整夜睡不着。一点点小动静（如小狗喝水）都会吵醒，睡眠讲究需侧唾抱枕头。每个星期都有3～4天，冬天要把脚手伸到被子外面，燥热感就像有个蜡烛在烤的感觉，但摸上去冰凉。工作是医药销售人员，小孩正是高三，压力非常大。
体征：脸黄有色斑。肋弓下抵抗感，手凉，舌黯红，脉细弦。
处方：柴胡20g，白芍20g，枳壳20g，生甘草15g，当归15g，川芎15g，桃仁15g，红花5g，7剂。
2017年5月22日微信反馈：3剂药后手心烫热已除，失眠改善，嘱续服。
（四）栀子厚朴汤
【适用病证】
失眠见舌尖红，咽喉充血，并有睡眠障碍、心境障碍者。患者多见胸闷烦躁，人睡困难或无法深度睡眠易醒早醒，并有腹胀满、食欲不振、大便困难等不适症状。
【应用参考】
1.本方有轻缓泻下作用，部分患者服用后大便不成形或腹泻。
2.本方久服易导致眼圈发黑或面色发青，停服后可以消退。
3.胸闷、多汗、咽喉不适者，可加连翘30g；有咽喉异物感或黏痰多者，合半夏厚朴汤。
【典型案例】
王男，15岁，180cm/60kg。2019年3月26日初诊。
病史：头痛头昏3年，影响学习，加重1年，休学。每周“感冒”，胸闷心慌，喘不过气，身体热，自诉呼气灼热，食欲旺盛，但胃胀，入睡难、易醒，大便干，前段时间鼻衄，小时候鼻衄频发，喜欢打游戏。扁桃体腺样体已切除，手术后曾岀现剧烈头痛。
体征：眉毛头发浓密，双眼皮大眼睛，眼睑通红，唇红，舌尖有红点，剑突下轻度压痛，脉滑。
处方：姜半夏15g，厚朴15g，茯苓20g，苏梗15g，黄芩15g，栀子20g，连翘30g，枳壳15g。3-2服法，15剂。
2019年4月16日：症状好转，入眠好转，头痛消失，仍有头昏头重，服药期间腹泻3～4次，呼热气，偶有鼻衄。原方15剂。
（五）酸枣仁汤
【适用病证】
生活辛苦多操劳的中老年女性的失眠。其人消瘦、皮肤干枯，唇口苍白；患者平时容易疲劳，易烦恼、心情紧张不易放松、情绪不稳定，易激惹，不定愁诉，精神恍惚，可有轻度焦虑或抑郁。本方还可以用于更年期综合征、焦虑症、抑郁症、癔病、疑病症、梦游、精神分裂症、失眠症、嗜睡症、神经衰弱、冠心病、心绞痛、偏头痛等，有改善睡眠的效果。
【应用参考】
1.适用本方者大多舌苔薄白或少苔。舌苔厚腻者慎用。
2.本方滑肠，腹泻或大便不成形者慎用。
3.多梦、惊悸、眩晕者，合温胆汤；有腹胀、咽喉异物感者，合半夏厚朴汤；恍惚不安，口干舌燥，和百合知母汤；盗汗自汗，加浮小麦；大便干结，加生地黄。
【典型案例】
杨某，女，48岁，158cm/52kg。2019年5月22日初诊。
病史：偏头痛始于5岁，经常发作，常吃止痛片。血压易波动，血压高时有紧张恐惧感。入睡困难，12点后才可入眠。自诉有呼吸浅表感，有潮热感；时有呕吐，背痛，脖子僵硬感。
体征：体瘦，肤色白，眼睑不红，下嘴唇微微颤抖，腹软，脐跳，舌红，脉率105次/分。
处方1：酸枣仁30g，川芎15g，知母15g，生甘草10g，茯苓20g；
处方2：百合干30g，知母15g，浮小麦30g，炙甘草10g，红枣30g。
各7剂，两方隔日交替服用。
2019年6月12日：头痛缓解，睡眠改善，无梦，血压稳定，工作时测血压130/80mmHg。大声说话后仍头晕气短，舌尖有刺麻感，大便较干。
处方1：原方；处方2：原方加生地黄15g。各10剂，服法同前。
（六）黄连阿胶汤
【适用病证】
严重的睡眠障碍，常常极度疲惫但无法入眼，甚至彻夜难寐，并有入夜烦躁，而白昼稍安的特点。患者多伴有注意力不集中，或记忆力下降，或胸闷，或心悸，或心动过速等。本方能用于发热性疾病后期的烦躁失眠以及出血以后的失眠。焦虑症、抑郁症、老年性痴呆等也有应用的机会。
【应用参考】
1.适用于本方者以女性患者居多，其人唇红、舌质红绛或口腔糜烂溃疡；有出血倾向，或月经少而黏稠色深红，或有先兆流产等。
2.本方不宜长期服用，通常给予7天量，等症状缓解后，即应减量。
3.长期大量服用黄连，可以导致食欲下降，故本方适用于食欲旺盛者。
4.伴有出血，加生地黄30g；大便干结，加大黄10g。
【典型案例】
某女，29岁，163cm/52kg。2016年7月4日初诊。
病史：因乳腺手术后服中药阳和汤（含有麻黄），致睡眠障碍，已经持续45天。入睡困难，严重时彻夜难寐，服用短效安眠药（左匹克隆片）仍每小时醒1次。入夜身热汗出，多梦，手心发热，牙龈出血，时有便秘。肤白唇红。
处方：黄连5g，黄芩10g，白芍15g，阿胶10g（另烊），7剂，临服加鸡蛋黄1枚。
2016年7月11日：睡眠改善，已停服安眠药，睡眠时间增长，入睡时间提早至11点，虽夜醒4次，但第2天精神可。原方续服。
2016年7月25日：睡眠每晚有6小时以上，上床1小时能入睡，面色好转，便秘改善。
（七）麻黄附子细辛汤
【适用病证】
阳虚失眠。患者见面色黄黯或暗黑，精神萎靡，困倦思睡而不得安卧，或出现日夜颠倒。或有怕冷无汗、头痛、腹痛、腰痛、牙痛等。女性多有月经滞后或闭经、量少或淋漓不尽等。
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【应用参考】
1.适用本方者，脉多沉。如脉象浮数，或虚缓无力者，慎用。有心脏病、房颤、心衰者，慎用。
2.本方不宣久服、常服，如服药睡眠改善后，即可停药。
3.本方不宜空腹服用，容易导致发汗过多或心悸心慌，如果出现这种反应者，可喝糖汤，或嚼食桂圆肉、红枣等。
4.麻黄附子细辛汤可以单用，也可适当加味。大便不成形、怕冷，或月经色淡，加干姜10g，炙甘草5g；消瘦、面黄，加肉桂10g，生姜20g，炙甘草5g。
【典型案例】
邓女，51岁，164cm/55kg。2018年3月28日初诊。
病史：失眠半年。难眠易醒多梦，白天昏沉，眼睛不想睁开。牙痛，已两月没上班，自述常觉舌苔厚刮舌苔。
体征：面黄，眨眼频，舌白苔满布，舌颤。
处方：生麻黄5g，附子10g，细辛5g，桂枝15g，炙甘草5g，龙骨15g，牡蛎15g，干姜5g，红枣20g，7剂，餐后服。
2018年4月4日：药后第5天能睡着了，一觉睡天亮，白天精神。原方加白芍20g，10剂，晨服半剂。
（八）真武汤
【适用病证】
更年期失眠多用。患者多见面目浮肿、疲惫困倦，常常彻夜不眠或仅仅朦胧而已；或有大便不成形、食欲不振，或小便不利，或有汗出、头晕心悸，甚至头重脚轻、肢体震颤等。
【应用参考】
1.本方适用的患者大多有脑心肾疾病、消化系统及内分泌系统疾病，大多患有甲状腺功能低下或肾上腺功能低下，重要脏器功能常有损害，中老年人多见。年轻人的失眠慎用。
2.附子有毒，需要先煎。用量如达10g以上应先煎30～60分钟；如30g以上，必须先煎60分钟以上，待药液不麻舌方可服用。
3.本方通常给予7日量，症状缓解后，本方可间断性服用。
4.自汗、盗汗，加桂枝15g，甘草5g，龙骨15g，牡蛎15g。
【典型案例】
某女，54岁，168cm/66.7kg。2017年7月26日初诊。
病史：失眠3月。入睡难、睡眠时间短，仅3～4小时。烘热汗出，下肢无力，疲劳感明显。近期发现甲减TSH6.17mU/L（0.27-4.2mU/L ）。
体征：脸黄黯，舌有齿痕。
处方：制附片15g（先煎30分钟），桂枝15g，白芍15g，白术20g，茯苓20g，龙骨15g，牡蛎15g，炙甘草5g，干姜5g，红枣20g，15剂，5-2服法。
2017年10月18日：睡眠特香，从晚上9点睡到早上7点。上方停服1月余，近又失眠。原方30剂。
（九）桂枝加龙骨牡蛎汤
【适用病证】
焦虑性失眠见有性梦或多梦，或心慌自汗盗汗者。多用于焦虑症、更年期失眠以及大病后虚弱、小儿缺钙等。
【应用参考】
1.适用于本方者多见白瘦、脉浮大而弱，或面红油亮而下肢冰凉，或脐腹部动悸感明显，或气喘而头昏，或汗岀淋漓，并有性梦或性功能障得者。
2.舌苔薄白者适用；大便不成形、腹胀者慎用。
3.食欲不振者，加山药30g；汗多、短气、头昏眼花者，加五味子5g，浮小麦30g。
【典型案例】
杨男，53岁，169cm/49kg。2018年10月16日初诊。
病史：8年前食管癌手术，有残胃炎、胃糜烂性溃疡。近年来失眠，常有梦遗，心慌，盗汗，食欲差，反酸等。体征：体瘦面黄，脐跳明显，腹部平，舌体胖边有齿痕，脉弦滑重按无力。
处方：桂枝10g，肉桂5g，白芍15g，炙甘草5g，红枣5g，龙骨15g，牡蛎15g，红枣20g，10剂，5-2服法。
2018年10月30日：睡眠改善，心慌、反酸好转，梦遗消失。原方加山药20g，20剂，5-2服法。
（十）甘麦大枣汤
【适用病证】
脏躁失眠。多用于抑郁症、焦虑症、更年期综合征患者的失眠。患者多为女性及儿童。患者平素多有面带哭貌，性情不开朗，神志恍惚，言行失常，无故悲伤，易于落泪，或哭叫无节。大多有受惊吓、或情感受挫等诱因。本方对小儿癫痫、小儿夜惊症、小儿夜啼、小儿多动症、夜游症、盗汗等也有效果。
【应用参考】
1.适用本方者大多消瘦，脸色缺乏红光，贫血貌。全身肌肉紧张，或四肢僵直，或腹直肌多拘挛如板状，但亦有软弱者。
2.本方可以作为食疗方，三药熬粥，制成面包等食用。
3.焦虑、心悸、多汗、口干、脐跳者，可与柴胡桂枝干姜汤（柴胡20g，桂枝15g或肉桂10g，干姜10g，天花粉20g，黄芩15g，牡蛎10g，炙甘草10g。以水1200mL，煮取汤液300mL，分2～3次温服）隔日分别服用。
4.易恐惧、多噩梦者，合温胆汤；舌红憔悴，皮肤干燥，月经量少者，加百合干30g，生地黄30g。
【典型案例】
某女，67岁，158cm/50kg。2018年8月21日初诊。
病史：失眠伴心慌20年。曾有自杀史。长期服用艾司唑仑。近一两年来体重突然下降，情绪异常暴躁，经常彻夜不眠，夜里翻身不停，梦话多，常从床上掉下来。平时行为异常，有恐惧感，有悲伤，健忘，常诉背沉不适，常用手捶背。焦躁易怒，口咸，眼干，口干，汗多，便秘干结，多天排便一次。
体征：体瘦肤白，脸色憔悴，皮肤粗糙，满脸皱纹，坐立不安，动作频多，肢体动作幅度大，动作不协调。舌淡红苔光，脉细，手掌干燥。
处方：浮小麦50g，炙甘草20g，红枣50g，百合干30g，熟地黄20g，15剂。症减隔天服。
2018年11月13日：睡眠好转，夜间安稳许多，没有出现滚下床的情况，情绪较稳定。原方加生地30g，20剂，隔天服。
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看看经方对应哪些现成的中成药
2019年4月23日：睡眠好转明显，情绪稳定。就诊时神情安定，无手脚乱动现象。
文章摘自《黄煌经方基层医生读本》
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