AGA指南：免疫抑制剂治疗中乙肝病毒再激活的防治
在免疫抑制剂使用过程中，HBV再激活的发病率与病死率均非常高，是目前公认可预防的不良结果。近期《胃肠病学》（Gastroenterology）杂志在线发表了由美国胃肠病学会（AGA）制定的《免疫抑制治疗中乙肝病毒再激活的预防及治疗指南》。现对该指南主要内容作一综述，详情如下：
指南摘要
世界上估计有4亿人存在慢性乙肝病毒感染。过去的20年里，美国乙肝病毒急性感染的发病率有了大幅下降，这主要是免疫治疗的结果。此外，有效的抗病毒治疗药物的出现控制了病毒血症，并且有望治愈这一疾病。[1,2]
自发病毒清除的患者或接受抗病毒治疗的患者都存在HBV再次激活的风险。最近明显的发现，HBV再次激活的相对风险与免疫抑制治疗药物的类型有关。该指南和技术评审[3]为治疗者评估风险和开始联合抗HBV治疗指明了方向。他们也说明了停用免疫抑制治疗药物后这些药物的使用时间。
治疗推荐
所有治疗这些患者的临床医生必须阅读这些指南，从而更好的理解抗病毒预防用药的条款。再次激活的相对风险需要根据所使用的免疫抑制药物来分类。
高危患者（预计HBV再次激活的发生率＞10%）:
》 应用抑制B细胞的药物（例如rituximab，ofatumumab）治疗乙肝表面抗原阳性、乙肝核心抗体阳性的患者；
》 应用蒽环霉素衍生物（例如，doxorubicin，epirubicin）治疗的乙肝表面抗原阳性、乙肝核心抗体阳性的患者；
》 应用中等剂量（每天10-20mg的强的松或等量的其他皮质类固醇药物）或高剂量（每天＞20mg的强的松或等量的其他皮质类固醇药物）的皮质类固醇治疗≥4周的乙肝表面抗原阳性、乙肝核心抗体阳性的患者；
推荐：在停用免疫抑制药物治疗后继续抗病毒治疗至少6个月，如为抑制B细胞的药物，则需要继续抗病毒治疗至少12个月。
中度危险的患者（预计HBV再次激活的发生率在1%-10%之间）：
》 应用肿瘤坏死因子α抑制剂（例如etanercept，adalimumab，certolizumab，infiximab）治疗的乙肝表面抗原阳性、乙肝核心抗体阳性的患者或乙肝表面抗原阴性、乙肝核心抗体阳性的患者；
》 应用其他细胞因子或整合素抑制剂（例如abatacept，ustekinumab，natalizumab和vedolizumab）治疗的乙肝表面抗原阳性、乙肝核心抗体阳性的患者或乙肝表面抗原阴性、乙肝核心抗体阳性的患者；
》 应用酪氨酸激酶抑制剂（例如imatinib，nilotinib）治疗的乙肝表面抗原阳性、乙肝核心抗体阳性的患者或乙肝表面抗原阴性、乙肝核心抗体阳性的患者；
》 应用低剂量（每天＜10mg的强的松或等量的其他皮质类固醇药物）的皮质类固醇治疗≥4周的乙肝表面抗原阴性、乙肝核心抗体阳性的患者；
》 应用中等剂量（每天10-20mg的强的松或等量的其他皮质类固醇药物）或高剂量（每天＞20mg的强的松或等量的其他皮质类固醇药物）的皮质类固醇治疗≥4周的乙肝表面抗原阴性、乙肝核心抗体阳性的患者；
》 应用蒽环霉素衍生物（例如，doxorubicin，epirubicin）治疗的乙肝表面抗原阴性、乙肝核心抗体阳性的患者；
推荐：提供抗病毒治疗而不是监测复发。在停用免疫抑制药物治疗后继续抗病毒治疗至少6个月。
低危患者（预计HBV再次激活的发生率在＜1%）
》 应用传统的免疫抑制药物（例如，azathioprine，6-mercaptopurine，methotrexate）治疗的乙肝表面抗原阳性、乙肝核心抗体阳性的患者或乙肝表面抗原阴性、乙肝核心抗体阳性的患者；
》 关节内应用皮质类固醇治疗的乙肝表面抗原阳性、乙肝核心抗体阳性的患者或乙肝表面抗原阴性、乙肝核心抗体阳性的患者；
》 应用任何剂量的口服皮质类固醇≤1周的乙肝表面抗原阳性、乙肝核心抗体阳性的患者或乙肝表面抗原阴性、乙肝核心抗体阳性的患者；
》 应用低剂量（每天＜10mg的强的松或等量的其他皮质类固醇药物）的皮质类固醇治疗≥4周的乙肝表面抗原阴性、乙肝核心抗体阳性的患者；
推荐：不常规应用抗病毒预防用药。
预防性治疗或监测的推荐
该指南是用于存在HBV再次激活风险的患者预防用药的选择。拉米夫定虽然是一线用药，但是在应用时药物抵抗的发生率很高，尤其是用药超过1年以上的患者。推荐是进行免疫治疗并且满足以上标准的患者应用不像拉米夫定那么容易出现药物抵抗的药物。
该指南还讨论了选择应用HBV DNA浓度监测作为存在HBV再次激活风险的患者开始抗病毒治疗的信号。选择预防用药时，总的再次激活率相对较低。现在还未确定DNA监测的最适当的时间间隔。
观点
这一讨论只是一种综述，并不能代替指南的阅读。进行免疫抑制治疗或生物治疗的医生必须知道HBV再次激活的相对风险。应该根据指南为患者量身定做降低风险的策略，从而使HBV再次激活的风险最小化，并使HBV相关并发症和死亡率降低最低。
参考文献
1.Lok JS, McMahon BJ. Chronic hepatitis B: update 2009. Hepatology. 2009;50:661-662. Abstract
2.Liw YF, Kao JH, Piratvisuth T, et al. Asian- Pacific consensus on the management of chronic hepatitis B: a 2012 update. Hepatol Int. 2012;6:531-561.
3.Perillo RP, Gish R, Falck-Ytter YT. American Gastroenterological Association Institute technical review on prevention and treatment of hepatitis B virus reactivation during immunosuppressive drug therapy. Gastroenterology. 2015;148:221-244. Abstract