【精彩病例】CT平扫血管高密度显影，蛛网膜下腔出血？

本系列旨在记录并回顾既往作为低年资医生容易发生漏诊、误诊的情况，无则加勉、有则改之，并非疑难病例分析，而是让大家提高警惕，所以答案均直接给出；时间有限，均由手机编辑，排版就不重要，重要的获得知识，工作繁忙可能为手机拍摄，尽量提供清晰原片。

患者26岁，男性

主诉：突发意识丧失伴抽搐18小时；胸外按压心肺复苏后。

既往史：患者有右室双出口，室间隔缺损，肺动脉高压，右侧小脑半球梗塞伴出血病史。

CT表现为脑内动脉及静脉系统密度弥漫增高，血管分支增多增多，符合红细胞增多症影像学表现。

红细胞增多症是指单位体积的外周血中红细胞数、血红蛋白及血细胞比容等数值高于正常指标，分为相对性和绝对性两类，前者是指由于血浆容量减少，使红细胞容量相对增加，因而单位体积的红细胞数增多，但全身红细胞总容量无改变，常因为剧烈腹泻、呕吐、大量出汗、休克、烧伤、使用利尿剂等引起，情绪激动、肥胖、高血压、吸烟、饮酒等因素也可引起相对性红细胞比容增多，所以又称为“应激性”红细胞增多症；绝对红细胞增多症是由于红细胞数量绝对值增加，红细胞比容增大，血容量也增多，又可分为原发性和继发性。

有关CT对血液密度变化报道不多，尤其是对血管内密度增高原因的分析更少，文献主要是通过血液CT值减低判断贫血程度方面的研究。血液中红细胞对X线衰减的主要影响因素是细胞中的含铁血红蛋白，血红蛋白含量越高，血液密度及CT值越高，有学者认为Hb每增加4.35g/L，血液流体CT值升高1HU。

该患者有室间隔缺损，长期处于慢性缺氧状态，多次血常规检查Hb、红细胞压积、红细胞计数均有显著增高，应属绝对、继发性红细胞增多症。由于对红细胞增多症的病理学和影像学特点缺乏足够的认识，在CT平扫发现血管内流体密度增高时不能及时理解。

红细胞增多症影像主要表现为大脑中动脉、大脑前动脉、大脑后动脉主干及主要分支、双侧大脑内静脉、大脑大静脉等大静脉血管及静脉窦清晰显示,密度增高;大脑浅表小血管亦清晰显示,脑池、脑沟、脑裂内柔脑膜血管密度增高,呈多发线状高密度影,疑似蛛网膜下腔出血。有研究认为红细胞计数及血红蛋白(Hb)含量与上矢状窦和双侧大脑中动脉血管密度呈正相关。