张伯礼:中医治疗失眠讲稿

编者注:本文是由张伯礼院士的授课音频逐字整理而成,基本了他口语授课的原汁原味。课程分为上下两篇,上篇主要讲失眠的病机病因,以及中医历史上对它的相关论述。

失眠,中医叫做不寐。临床上常见的这个病,或者也叫做睡眠障碍。我认为,良好的睡眠是最好的补给。换句话说,不良的睡眠对身体是最大的伤害。这个不寐,他是以经常不能获得正常睡眠为特征的一类病症。主要表现为睡眠的时间和深度的不足。轻者入睡困难,或者寐而不酣,时寐时醒,或醒后不能再寐。重度的就是彻夜不眠,影响人们的正常的生活工作和学习,以致影响健康。用我们现在通俗的话讲,睡眠障碍包括两个,一个是入睡困难,他原老睡不着,另一个是睡眠质量不好--睡着了,但是病人说跟没睡一样,睡眠比较浅。这两个都属于不寐。

对于不寐这个病。古医书上记载是比较早的,是《内经》,里面就有:“不得卧目”,“目不瞑”,“卧不安”,这些都是不寐的换名词。同时,对不寐的病因病机呢。也有很好的论述,他主要论述提出:“邪气客于脏腑,卫气行于阳,而不能入阴”;实际就是阴阳失衡,后面我要根据临床把它展开了。同时还有另外一种,大家都知道,叫做“胃不和则卧不安”,这也是来《内经》。所以,在《内经》里面,实际已经观察到了,不寐这个病啊,它分两种,一个它属于阴阳不合,这类病人往往属于他的本虚症;另一类属于标症,属于邪实,比如胃不和,夜不寐。我们读内经啊,要读的不是望文生义,而是要读出他的文字后面的东西。仲景的《伤寒杂病论》,他对不寐的病因病机,他提出来外感内伤两类,刚才我提出虚和实,他又提出外感内伤两类,并且提出:“虚劳虚烦不得眠”,把这个虚的又给展开了,虚烦虚劳不得眠。这里面特别提到一个烦这个字,非常有意义。凡是出现这个烦,一定要想到什么病?心。心主神、主血脉,这个烦,一定是神烦。所以,不寐跟心神息息相关。后来我们还要谈的。明代的张景岳,他提出不寐的病因病机,分有邪与无邪两类。他提出不寐,这个病症临床表现多样,主要用有邪与无邪来区分。他提到睡觉这个问题归因,一定属神所主,夜不寐一定是神不安。这把寐和神直接联系起来,大家可以看看他的原文。他说:“其所以不安者,一由邪气之扰,一由营气不足耳。有邪者多实,无邪者皆虚。”我们看从《内经》到仲景再到张景岳,都是一脉相承,就是把不寐分为一虚一实。这个讲的非常清楚了,直到现在我们在临床上还是要分虚和实。所以不寐的分证比较简单,就是掌握有邪无邪,实际就是虚和实。张景岳说的正与邪,实际也是一虚一实。明代的李中梓,他是一个非常有名的我们中医的科普作家,他写了一本书,非常好的是什么?叫《内经知要》啊,这本书就把《内经》的精华提出来了,科普的小册子。我是他的忠实读者,我们学校有传承班,连续三届,每届来了,我都一人送他们一本就是这个小册子《内经知要》。我们解放以后的一个中医大家秦伯未先生也非常推崇这本书,我希望同学们有机会读读,《内经》太厚了不好多,读《内经知要》写的非常好。李中梓他提出来了,不寐病因有五,他不但提出病因,而且提出了方药:一曰气虚,六君子汤,加酸枣仁,黄芪;一曰阴虚,酸枣仁一两,生地黄五钱;一曰痰滞,温胆汤加南星、枣仁等;一曰水停:轻者六君子汤加减,重者控涎丹;一曰胃不和,橘红,甘草,石斛,茯苓,半夏等。你看他把这个分了五类,这五类呢,我们看,有虚:气虚、阴虚;有实:痰滞、水停、胃不和,讲得非常清楚。但他这个方子我们见仁见智,应该是中规中距。是他个人的用药经验。在明代,对于不寐虚证还有很多的论述,包括戴元礼,他就提出:年高人阳衰不寐。还有人提出,“年过四十阴气自半。”寐属阴。阴气虚,神不安,神不安,则夜不寐。所以,不管是阳虚也好,阴虚也好。都会影响到,不寐。大家知道这点就行了。

不寐的适应范围是以不能获得正常睡眠,以睡眠的时间、深度及消除疲劳作用不足为主要的一种病证,可以单独出现,也可以合并头疼、眩晕、心悸、健忘等,同时出现啊。我们看心悸、健忘、眩晕,这都是一派的虚证,所以失眠和这些病症常常互相兼见。而头疼往往是引起不寐的主要原因,同时也是不寐以后引起来的主要症状,因为睡不好觉而头昏头疼。而西医里面的神经官能症、更年期综合症、慢性消化不良、贫血、动脉粥样硬化以及重大的精神刺激往往都可以表现为不寐。像我这个这样的比较少,我读研究生的时候,下午两点答辩,12点半,吃完饭,躺在那还睡一觉。我告同学,到一点半时可得喊我一声,同学说不喊你你还真能睡着。之后他们一看还真睡着了,不喊还真不行。所以一点四十喊的我。就像我这种比较少见,心里有事也能睡着,这是健康的标志。但大部分人心里有事以后就不能睡觉,特别是一个重大的刺激,往往是影响睡眠。所以我们说呢,这个第一部分,我们把这个不寐的简单的概念做了一下讲解,包括它的这个定义,包括范围,也包括历代医家对它的认识
,在这里我们特别从古到今,对不寐的基本的认识是一致的。主要就一虚一实,一正一邪,基本掌握这个大的原则,临床辨证的时候就可以了。

第二,我们讲一下不寐的证候特征。证候特征啊,我想这个同学们都会看我不准备细讲。主要是就表现出睡眠时间不足,睡眠深度不够,不能消除疲劳,恢复体力和精力。往往人睡眠不好的时候醒来以后呢,浑身疲倦,没有一个浑身轻松的感觉,还觉得跟没睡觉一样,浑身沉重了,然后精神萎靡,头昏昏的像这种情况就说睡眠的质量不好,没有达到休息、恢复体力的目的,这也属于不寐的范畴。主要是睡眠时间不足,睡眠的质量不高,深度不够。睡眠分浅睡眠与深睡眠,往往在深睡眠的时候,是睡眠的保证质量的关键期。而浅睡眠是一个导入期,所以你能记住你做梦了,那个梦都在浅睡眠的时候,深睡眠时候做的梦一个也记不住。它的伴随症状。刚才我已经讲了,包括头晕、头疼、神疲乏力、心悸、健忘、耳鸣,甚至出现心神不宁、心烦等等。

它的病因病机,也是临床常见的一些病因病机:饮食不节、情志失常、劳逸失调、病后体虚等等。归纳为,阳盛阴衰,阴阳失交。按照《内经》的说法就是:“阳盛不得入阴,阴虚不能纳阳”,即阴阳失和引起的不寐。阳盛不得入阴,这个往往说的是中年人,属于肝阳上亢,高血压的一些患者。因为肝肾阴虚,虚阳上越,引起来的肝火旺盛,这种情况下可以出现不寐。阴虚不能纳阳,则这往往是在心血亏虚,引起的血不养神,特点是睡眠的质量不好。能睡但睡眠的质量不好啊。张景岳说的,经年不寐,一年都睡不好,长期的睡不好,这个往往是属于能入睡,睡眠质量不高,往往属于阴虚不能纳阳。而一般的年轻的人或者阵发性的失眠,往往都是阳盛不得入阴。

它的病因呢,我想我也不太展开了谈,这个胃不和则卧不安,这句话一定要注意,我学内经的时候,老师也给讲这话,这个胃不和往往不见于虚证,而见于实证。真正胃不和,都素有痰热或痰热扰于胸中,都是属于有痰有热引起的。这个胃不和的表现出来,病人往往是舌红、苔黄、口苦、脉数或洪大有力。这类的胃不和才可以出现不寐,往往都属于实证。而如果脾胃虚弱,引起的胃不和是不会造成失眠。然后,饮用浓茶、咖啡、酒之类的饮料也是造成不寐的因素。我们人体差异很大,像我吧,过了午后就不能喝咖啡,要是三四点钟以后喝了咖啡,这一夜的睡眠质量不好。但是喝茶不受影响,什么茶都能喝,但是咖啡不行。但有人到晚上喝咖啡,还是一样睡觉,所以这个因人而异。有人说睡觉不好,我喝杯红酒就睡好了,酒能助眠,但你要喝二两白酒,就相反了。再有,情志失常。这块大概是我们不寐张景岳说:不寐关乎神,心血亏虚、心神不安、虚烦不得眠,神由情志之所至,所以喜怒哀乐等情志过极,均可导致脏腑功能失调,从而导致心神失养,或不安而引发不寐。情志不遂、暴怒伤肝、肝气郁结,肝郁化火、邪火扰动心神,也可以不寐。实际到不了肝郁化火,往往情志不遂、暴怒,这人生完气,晚上睡觉前跟人吵架,说睡的呼呼大睡,那真是少心没肺。一般人吵架,不管有理没理,大概都会影响着这一夜的睡眠吧。总觉得对方不对,总觉得自己受了委屈了,这一晚上都睡不好。长期的郁闷,才可以是肝郁化火,这个郁跟这个怒,不是一回事。所以现在,我们分这个抑郁症。抑郁症还分两种,一种是属于郁类的,真正的郁结的,这是属于内向型的人,得的抑郁症,往往他属于这种焦虑症。一种是真正的烦躁的抑郁症:敏感、多疑、甚至出现偏执,固执,那是一类。还有一类是安静的,真正属于那个郁闷型的,这类的病人,他要不说,你根本不知道他是抑郁症,老实巴交在那儿,他不说,你也不知道他怎么想的,实际往往他郁在心,这类更可怕。所以这些都可以引起情志失常导致不寐。此外,心火内炽、扰动心神,导致不寐;喜笑无度、心神激动、神魂不安;或暴怒伤精,导致心虚胆怯、神魂不安、夜不能寐。就是说,五脏出现的情志的异常,都可以导致心神不安而最后不寐。我们见得最多的呢,还是属于怒,另外一个呢,属于心虚胆怯,这类两类出现的比较多。第三是劳逸失调,劳倦太过或者过逸少动,都可以导致脾胃虚弱;或者思虑太过,这类更多。我们讲这个思虑太过,损伤心脾而导致失眠,这类的在临床上是非常多见的。你像我刚才看的一个病人,他睡不好觉七年了。我说怎么七年记那么清楚,原来是他的女儿出国七年了。他这个不寐就属于思虑过度,思念女儿,女儿考博,在国外读博士,四年应该回来了,结果在那边结婚了。她就回不来了,我说你去找她不就行了吗?他还不愿离开,怕生活不习惯,但天天又想,所以引起的失眠,思虑过度,这个在临床上非常多见。为了一件事患得患失,长时间的不能释怀。往往表现为失眠,很多见的。为什么中医讲这个病因呢?他不是为了分析病因而分析病因,或者换句话说,这个病因也不一定有多大价值。但是这个病因,对指导临床治疗有重要的意义,你像这类的病人,真是思虑过度的,真正造成心脾两虚了,那你治疗的时候一定是有一套治疗的策略。这里边你要治疗,想用几副药吃完了,病人就睡得好了,不可能的。他属于虚,所以,需要小计量的长期的服用药才可以慢慢的取得效果。你像那个心火暴怒,他生气了,对方一旦道歉就行了,心情舒畅了,他给我道歉了,他错了,我对了,当天晚上就能睡觉,睡挺好。暴怒这种引起的不寐很快就会平息。病后体虚也会引起不寐,久病血虚,产后失血或年迈血少,都可以引起气血不足,心失所养,心神不安而不寐。特别是年迈体虚,阴阳亏虚而致的不寐,都可以照成这种情况。当然还有素体阴虚,或因房劳过度,肾阴耗伤或阴虚于下,不能上奉于心,水火不济、心火独亢、心肾不交的,也可以导致不寐。在这里面,病后体虚引起的不寐,临床很多见,而年迈体虚阴阳亏虚的,往往指的是高龄老人,我们一般要到了八十以上的老人都属于这个,有同学老是在追究这个到底是阴虚还是阳虚,老是追究这个,字面上阴和阳完全不一样,黑白、上下、左右分的都是截然的,实际在临床上看,更多的是阴中有阳、阳中有阴,一个老人来找你辨证,说他是阴虚还是阳虚?你就回答一句:阴阳俱虚,总是没有问题的,一般都不会太偏于一面,都是阴阳俱虚,尤其到了八十岁了,古代的女子七七,男子八八,都已经到极限了,现在长寿了,活到八十活到九十,这已经都是高龄了,《内经》没写,以后你们给补上,以后不是八八了,是九九,或者是一百岁才行。所以他的阴阳虚损的规律是什么?我们指的研究。所以我说,八十岁以后的老年人,没有纯的阴虚,也没有纯的阳虚,都是阴阳俱虚。治疗的时候,需要平补阴阳,不能用峻补的药,更不能峻泻的药,都是平补阴阳。这个素体阴虚,这往往都指的是中年人,有的中年人伸出舌头一看是红的,一搭脉是弦滑数细,这类患者一派阴虚,容易消耗阴分,一旦出现了阴精亏损往往就会出现心火亢盛,这就是典型的一个水火不济、心肾不交。这个引起的晚上的失眠往往是伴有噩梦,噩梦都是被惊醒,被吓醒。一看蛇的是红的,一看卖是嫌弃的。这种情况反而比较好治,什么药?交泰丸!它是交泰丸证,心火独亢,后面我们还要提到。所以这个病机上讲,总属阴上阳盛阴衰、阴阳失交;阴虚不能纳阳;阳盛不得入阴,就是阴阳不交,阴阳不合就可以了。病位主要在心、肝胆、脾胃、肾都密切相关。对病因病机不能不重视,但重视目的不是真究其病因,而是指导治疗。病因病机是非常重要的,尤其病因他是跟治疗息息相关。而病机有什么用呢?它实际是对把握一个疾病的演变非常有益。这个我们在临床上看到一个病人,说这个人感冒了,咳嗽,这下一步这病人怎么发展呢?你可能告诉他,也许吃了我这药。汗出而解。一出汗,好了,一汗而愈;但是也许吃完了以后呢。这个烧退了,但以咳嗽为主。开始咳嗽没有痰,后来是咳嗽有痰了;开始白痰,后来黄痰;到了再后期,痰又少了,而是干咳、口干,伤阴了;再到最后身体就慢慢修复了。整个这一个病变的过程,需要的时间大致三个星期到四个星期。这就是你们读《伤寒论》的时候,仲景讲,太阳、少阳、阳明、太阴、少阴、厥阴,就是讲的这个过程。只是病人来的时候不一定是太阳病,第一天就来了,病人都挺自觉的,第一天一感冒,赶紧就看张先生来了,不是那样儿。一般病人等了三天,觉得抗不过去了,才来找你。这个病已经没有恶寒了,全是发热了,是这种情况。也许病人觉得自己健康,拖了一个星期,他要找你了,为什么呢?感到胸疼的厉害,再一看肺片,大片的都是阴影了--肺感染了才找你来的。都是这样的。临床也是如此,没有说第一个病,那么规范的就来了。按照你的想法发展,他都是中途就来,让你来判断他这病到什么阶段,这个就对一个疾病的发生、发展、演变,做一个好医生应该把握,而这个把握在病机上,读病机就是来把学会把握这点。

我们现在谈诊查。这是国际上的规定,不是我们来定的啊,所以这个诊断的依据他的主症是入睡困难或寐而易醒。醒后不寐,连续三周以上的这才是不寐。因为明天高考了,今天睡不好觉,等考完后呼呼睡两天,那不属于不寐,是吧,那是属于一个心因性的刺激造成的。所以我们说呢,这个不寐一般应该是连续三个星期以上才叫不寐。当然,重者是彻夜难眠了。张景岳说的经年不寐,那肯定属于了,没有问题了。他的病史呢,往往是情志失常、劳逸失度、思虑过度、病后体虚等等,都有这些个因素作为一个诱因来表现出来或间杂的一些症状。这个诊断很好诊断,没有什么特殊的。西医现在检查呢,也没有什么好办法。现在客观的检查,一个是睡眠量表,拍一张表,叫睡眠量表,让患者自己来填的;一个就是这个多导睡眠图,因为睡眠的时候通过诱导脑电,他可以出现一些特征性的脑电图。这个脑电图表现出来,有的是在浅睡眠、深睡眠都可以通过脑电图来反映出来。通过这个呢,我们来看他的平均的睡眠的潜伏时间,从准备入睡了,到真正睡着进入睡眠状态,这个的诱导时间是多少,现在一般定于三十分钟。你躺下了,在那辗转反侧半个小时,这是正常的,超过半小时就不正常。我睡眠诱导时间五分钟,只要是把报纸一放,再跟我说话就不知道了,就睡着了,入睡非常快。第二个,测定实际睡眠时间减少,讲的是真正的睡眠的时间,不足六个半小时。然后是测定觉醒时间增多,觉醒时间就是在每个睡眠周期里面出现的一些个浅睡眠。这种情况下,只要稍微一触动,只要有一点声音,他就可以醒了。这种情况非常容易出现梦,出现很多的梦,有人说一夜都在做梦,其实是在浅睡眠阶段出现的梦。而这个浅睡眠的时间的就觉醒时间每晚上超过了三十分钟。它出现那个时间,每次出现的都是几分钟,如果出现的越多,这个睡眠质量就彻底不好;但出现一次,虽然超半小时,但还能又进入深睡眠,这个往往也比较好,也不算大问题。现在除了睡眠专科一般的都不做这个睡眠检查。但是,做这个飞行员做宇航员必定做这检查,检查非常严格。你到太空上一坐着就睡不着觉,昼夜不寐,那不行。你看那个T520那个计划,要在太空里面生活520天。那520天都不好好睡觉,还行啊,那人不就麻烦了,所以飞行员要求睡眠非常好。这个是检查飞行员的时候的必检科目。

这个病症的鉴别呢,这个不寐应与一时性失眠、生理性失眠,还有和因为其他的病痛引起的失眠,相区别。我想这个同学们自己都能看了。我们看的骨折的病人,大概是一个星期之内都不能睡眠好。他一动就疼,所以他为了不疼了,就不敢动弹,处于清醒状态,所以这病人失眠,是因为病痛引起的失眠,所以骨折引起的失眠是非常典型。这是因为病痛引起的失眠,这个呢,不属于这个我们的失眠,吃药也白吃。所以我们指的不寐是以单纯失眠为主症,表现为持续的,严重的睡眠困难,睡眠障碍。这里说的是三周的时间。一时性的失眠,生理性失眠和其他病痛失眠,这个往往不属于真正的失眠。

下面是我们现在讲的一个关键,辨证论治。我一直在讲从《内经》到现在对失眠主要的我们强调的是首分虚实,这个都是如此。虚多属阴血不足,心失所养,那就是多属阴虚。当然,虚还包括我刚才讲的阴阳不合,尤其是到了老年人阴阳俱虚的时候,也经常出现不寐。因为心是所养,出现面色无华、神疲懒言、心悸、健忘、失眠不寐。而实症多为邪热扰心、心烦易怒、口苦咽干、便秘尿黄,这都属于实证。这是大致分法,实际真正的实证,比如邪热扰心是有的,但更多见痰火扰心。不是心火独亢,而是痰火扰心啊。一会后面要谈到这问题,它更多出现。治疗的原则呢,我们大家都知道了:补虚泻实,调整脏腑阴阳。实证就是泻其有余,虚证就是补了,补其不足。补什么呢?缺什么补什么;泻什么呢?什么实泻什么。这个是简单的说法。但是我们在治疗的时候不但是失眠不寐,也包括其他的病,作为一个好医生,特别要注意的,要掌握如何去理解中医的辨证论治。辨证论治和辨病论治相结合,包括不寐也是,它是针对症状,不是针对病的,是针对这个不寐的是个症状。所以要治本,治本就是补虚泻实,同时还要治标,治标就是对失眠的本身。所以,针对性治疗就用一些个安神定志的药,是一样的,我们上次讲冠心病的时候,我也给同学们讲冠心病的时候,治本也是补虚现实。但是治标是什么?止痛,心绞痛先要把痛解决了。不管你是寒热虚实,痛为标以痛为苦,先解决痛。你把痛苦弦给解决了,因为往往你那个调本呢,治本呢要假以时日,需要时间长;治标呢,立竿见影一副药进去。立刻把疼止住。由于止住疼,病人对你产生信心。这是治疗的策略。失眠也是如此,想尽办法,先把失眠给他解决了,同时给他调补阴阳、补虚泻实,这得慢慢的,真正的治好了需要一段时间。但你告病人,治你这病啊,别着急,你先吃点药,一个月以后睡眠会好的。这病人就烦了,我再吃一个月的药才能治好啊。这也看是什么病了,要是肝炎,一个月他更高兴,半身不遂的话,你告诉一个月太好,,包治好就行,一年都行!但是失眠你要告诉他一个月,他就嫌烦,他希望两天三天见效。能见效吗?能啊,别摇头。真的要弄好了,就是当天就见效。

证治分类第一型就是肝火扰心。这肝火扰心他的主症:不寐、多梦,甚至彻夜不眠。但是治疗时候,我们关注的,倒是兼症。因为你治治兼症,治标的时候是治疗他那个主症,这两个要区别开。舌红苔黄脉弦而数。治疗疏肝泻火、镇心安神,龙胆泻肝汤。龙胆泻肝汤,君药是龙胆草。龙胆草是苦的,是一种草本的,干燥的全草。这龙胆泻肝是个好药,但是前不久也出了事了,知道吗?为什么出事?木通。木通是什么木通呢?他应该是白木通,而实际中的呢,关木通。关是山海关,关外的木桶进来了。关外木通便宜啊,白木通在哪呢?在安徽两湖一带,比较少了,所以用关木通代替了白木通。关木通呢,不属于木通科,它属于马兜铃科的,所以含有马兜铃酸,最后造成了肾脏的问题。这我们就先不不提了是吧。龙胆泻肝整个这方子大家都知道了是吧,但是,龙胆泻肝加减,加什么减什么,这是这个问题的要害。休息会儿吧再讲。

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