『名医经验』王昀运用温阳益气活血法治疗心血管疾病经验
王昀主任医师为上海市第十人民医院主任医师、上海中医药大学兼职教授，曾主持过黑龙江省教育厅、上海市卫生局中医药基金项目、国家重点基础研究发展计划项目、国家“十一五”科技支撑计划项目、上海市科学技术委员会科研计划项目等多项课题的研究，并发表学术论文近30篇，临证近30载，学验俱丰。王师临床擅长心血管疾病的诊治，尤其运用温阳益气活血法治疗冠心病、心力衰竭、心肌炎及心律失常等疾病，每获良效。现举隅如下。
1病因病机探讨
王师认为，心血管疾病多为本虚标实、虚实夹杂之疾病。因心居阳位，主持血脉，血赖气以推动，赖阳以温通。气虚推动无力，则血脉迟涩；阳弱温运不及，则血脉凝滞，血瘀络阻而发病。心阳如日照当空，驱寒化饮，消除凝瘀；心阳不足，阴寒内生，痰瘀互结，阻滞心络，亦会发病。正如《金匮要略》‘所云：“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者。以其阴弦故也。”针对其上焦阳气不足，胸阳不振，下焦阴寒内盛，阴乘阳位，胸阳痹阻，脉络不通的病机，当以调和阴阳、扶正驱邪为治则，以温阳益气、活血化瘀为心血管疾病的重要治法之一。
2治法举要
王师认为，“心病宜温”。阳气为人一身主宰，得之则明，失之则不明；若心阳不振或心阳虚衰，则无以温煦，心脉失养，而见虚证。运用温阳益气活血法，使阳气得以温补及宣通，阳气充盛，畅通运行，脏腑生理功能可正常发挥，通过振奋阳气，增强机体抗病能力，祛散病邪，疏通经络，达到改善症状、治愈疾病之目的。王师临床喜用附子、麻黄、黄芪、生蒲黄等温阳益气活血之品。其中附子辛甘温煦，有峻补元阳、益火消阴之效，善走十二经脉，振奋阳气，行气分又入血分：麻黄散表寒而通阳；黄芪补气益气；川芎行气活血。临床根据患者病情辨证运用，可使胸阳展、阴寒散、心脉通。
3典型病例
3．1心悸案例1：患者，女，58岁，2008年9月10日初诊。患者有病毒性心肌炎病史20余年，1周前，心悸频作加重。心电图示：窦性心律，频发室性早搏。24 h动态心电图示：室性早搏10165次／24 h，成对14次，呈二三联律116次。
诊见：心悸惕惕然，胸闷时作，头晕乏力，畏寒肢冷，纳少，二便可，多梦少寐，舌红、边有齿痕，苔白，脉沉细、结代。西医诊断：病毒性心肌炎后遗症，心律失常，室性心律失常。中医诊断：心悸。证属心阳虚弱，气血瘀滞。治以温阳益气、活血通络。处方：制附子6g，黄芪、太子参、党参、灵芝、黄精、甘松、苦参、远志各15g，白术、郁金各10g，川芎、赤芍、白芍、葛根各12g，桔梗6g，紫石英30g。每日1剂，水煎服，连服21剂。
二诊：诸症减轻，时有腹胀，纳少，少寐，舌红，苔白，脉沉迟。上方加用青皮、陈皮各10g，鸡内金15g，增强健脾理气之力，继服1个半月。
三诊：诸症大减，神清气爽，夜间能安然入睡，多次复查心电图均正常。
按：本例属中医“心悸”范畴。《素问·调经论》云：“寒独留，则血凝泣，凝则脉不通。”故以温通心阳、益气活血为法。方以参附汤、益功散合用，并加入桔梗载药上行入心。虽舌红而用附子，但方中黄精、太子参等可制附子之刚燥。王师治疗本病在温阳的基础上加黄芪、川芎益气活血，是取“气为血帅”之意，得效后守法继进，并加强健运脾胃之力；灵芝、黄精、甘松、苦参抗心律失常；川芎、赤芍、葛根活血通络。全方共奏温心阳、健脾胃、通心脉之功。
3．2胸痹
案例2：患者，男，68岁，2008年11月17日初诊。患者有冠心病史3年余，2006年6月曾行非体外循环冠状动脉旁路移植术(OPCABG)，术中搭桥3支：左乳内劫脉搭左前降支(LIMA-LAD)，左侧大隐静脉分别搭对角支、回旋支的钝圆支(SVG-D—Om)。患者诊前1月胸痛复作，于2008年11月在某医院行冠脉造影CT示：桥血管LIMA-LAD通畅，左侧大隐静脉搭第一对角支的起始段(AD—SV-G—Dl)明显狭窄。诊见：胸闷胸痛有作。时有牵涉到肩背，心悸，乏力，手足不温，纳少，二便可，寐欠安，舌淡红，舌体胖大、边有齿痕，苔白腻，脉沉细。西医诊断：冠心病，冠状动脉搭桥术后再狭窄。中医诊断：胸痹。证属阳虚痰瘀交阻于心，心气不足，心阳不振，血脉不通。治以温阳益气、祛痰活血。处方：附子、炙麻黄、桔梗、炙甘草各6g，半夏、枳壳、郁金、姜黄各10g，地龙、当归、赤芍、白芍各12g，石菖蒲30g，鸡血藤15g，生蒲黄(包)9g，降香3g，细辛2．4g。每日1剂，水煎服。上方加减共服21剂，患者胸痛症状好转，心悸宁，睡眠亦见好转。
按：本例属中医“胸痹”范畴。冠脉介入术后易致气虚，进而伤及心阳，胸阳失展，气血运行不畅；又“术后必留瘀”，津液因瘀血阻遏其循行，运行不畅，津液停滞聚集生痰，瘀血与痰浊互结，心脉痹阻而发病，故治以温阳益气、祛痰活血。《伤寒论》麻黄附子细辛汤为温经散寒之剂，原方用治少阴表里俱寒证，以麻黄散寒、附子温阳、细辛温经，三药组方补散兼施。本例胸痹乃痰瘀交阻、心阳不振，属虚寒之证。王师以附子上助心阳，中温脾阳，下壮肾阳；配以麻黄加强温通心阳之力；在温阳基础上加地龙、当归、赤芍活血化瘀。诸药合用，使阳气振、痰瘀化、气血行。
3．3喘证
案例3：患者，男，72岁，2008年3月30日初诊。患者有冠心病、心功能不全病史5年，诊前2周，经超声心动图测得射血分数(EF)为27％。诊见：胸闷心悸，气急，动则加剧，夜间难以平卧，口唇青紫，面色琏光白，纳少，肢肿乏力，夜寐欠安，二便可，舌淡红，苔薄白，脉沉细。西医诊断：冠心病，慢性心功能不全，心功能IIl～Ⅳ级。中医诊断：喘证。证属心阳不振，痰瘀交阻，气机受阻。治以温阳益气、活血化瘀。处方：附子、白术、厚朴、青皮、陈皮各10g，太子参、党参、灵芝、茯苓、泽兰、泽泻、鸡内金各15g，炙麻黄、炙甘草各6g，赤芍、白芍、地龙、延胡索各l2g，生蒲黄(包)gg，生黄芪30g。每日1剂，水煎服。
服14剂后二诊：患者心悸明显改善，气急有作，肢肿渐消，但已可轻微运动，舌淡，苔薄，脉沉。证属阳气稍复，血瘀仍存。上方加用桂枝6g、远志15g，继服2个月。
三诊：诸症渐消，肢肿退，气急平，夜可平卧，舌淡，苔薄，脉沉。改方：附子、炙麻黄、炙甘草各6g，泽兰、泽泻、茯苓、灵芝、党参各15g，自术、青皮、陈皮、川I芎各10g，赤芍、白芍、葛根各12g，细辛2．4g，黄芪30g，生蒲黄(包)9g。继服6个月，诸症减轻，复查超声心动图测得EF值为47％。
按：慢性心功能不全是多种心脏疾病病情发展的必然结果，多属中医“心悸”、“水肿”、“喘证”等范畴。张仲景《金匮要略》提出“心水”、“肺水”、“肝水”、“脾水”、“肾水”五脏水，认为五脏均与水气相关。本案病机的关键在于心气虚弱，心阳虚衰，阳虚水泛，气机不利，而致气急肢肿。故治疗唯以温心阳、益心气、通心脉为首务。王师在温阳的基础上加用延胡索、赤芍、地龙活血化瘀；又加用白术、泽泻、茯苓化气利水之品，使水湿得温而化，瘀血得气而行，痼疾得愈。
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