糖尿病周围神经病变的5大陷阱，你能识别几个？

*仅供医学专业人士阅读参考

诊断糖尿病周围神经病变，需综合考虑症状和检查。

糖尿病神经病变是糖尿病常见的微血管并发症之一，可累及中枢和周围神经，前者涉及大脑、小脑、脑干、脊髓1级运动神经元及其神经纤维等部位的损伤，后者包含脊神经、颅神经及植物神经病变。
在新诊断的糖尿病患者中，糖尿病神经病变的患病率可达8%，在病程较长的糖尿病患者中，这一患病率超过50%。累及周围神经的病变即糖尿病周围神经病变（DPN），研究表明，糖尿病患者5、10和20年后DPN的发病率分别达到30%、60%和90%，其中以远端对称性多发性神经病变（DSPN）常见。DSPN通常表现为双侧肢体疼痛、麻木、感觉异常等，容易诊断和治疗，但一些不典型的DPN也常常“伪装”成其它疾病，容易误诊、漏诊。
病例速递
患者，男性，45岁，因“患糖尿病6年，右上腹烧灼性疼痛伴阵发性剧痛半年”入院。
现病史：患者6年前确诊为2型糖尿病，间断口服降糖药（药名不详），空腹血糖一直在10mmol/L以上。近半年来体重下降明显（110kg下降到70kg），伴上腹部腹壁持续性烧灼样疼痛，右侧为主，开始有痛觉过敏，时有针刺样，时有虫咬样，时有刀割样，阵发性剧痛，发作时难以忍受，持续几分钟至半小时后自行缓解，以夜间为主，白天有所缓解，影响睡眠，无恶心呕吐，无反酸嗳气，无腹胀腹泻，无外伤史，无感染倾向，未出现带状疱疹等。
入院后神经内科查体发现右侧上中下腹壁反射消失，右侧胸6～胸11有节段性分离性痛及温度觉障碍，触觉正常，拟诊为脊髓空洞症。
查体：体温36.6℃，脉搏80次/分，血压130/80mmHg，神志清，痛苦面容。心肺腹未及异常，四肢腱反射减弱，四肢远端有末稍性感觉障碍，病理征（-）。
辅助检查：
空腹血糖11mmol/L，餐后血糖14mmol/L，糖化血红蛋白12%；肝肾功能正常；胸片、心电图正常；腹部B超显示胆囊息肉，肝、脾、胰、肾未见异常；
神经传导速度：上肢感觉神经传导，速度减慢，下肢感觉及运动神经传导减慢；胸段MRI检查示：脊髓内未见异常，排除脊髓空洞症。
看完病例简介，能快速诊断吗？确诊后又该怎么治疗呢？

答案

诊断：2型糖尿病合并DPN，属于糖尿病性非对称性多发局灶性神经病变，累及范围为胸6～胸11单脊神经。
治疗：加强血糖控制，提示给予营养神经、卡马西平等对症治疗。
2个月后，症状完全消失。腹壁反射恢复，触觉正常，右侧腹壁痛觉及温度觉节段性障碍有所恢复。


“非典型”DPN的“陷阱”

DPN有多种类型，患者出现双侧肢体疼痛、麻木、烧灼感、感觉异常等通常容易想到DPN中“典型”的DSPN诊断。然而DPN还有以下五种“非典型”类型，可能误诊为腰椎病、重症肌无力等其它神经系统疾病，值得重视：
￭ 近端运动神经病变
可急性/亚急性或隐袭起病，主要累及一侧或两侧骨盆带肌，尤其是股四头肌，以及髂腰肌、臀肌和大腿的内收肌群。早期一侧下肢近端肌无力和肌萎缩起病，约半数逐渐累及双下肢近端，表现为起立、行走和上楼梯困难。常伴一侧下肢近端（如大腿深部和腰骶区）严重疼痛，可与双侧远端运动或感觉神经同时或先后受累。
￭ 局灶性单神经病变
可累及单颅神经或脊神经。颅神经损伤以上睑下垂（动眼神经）最常见，即糖尿病性动眼神经麻痹，其次为面瘫（面神经）、眼球固定（外展神经）、面部疼痛（三叉神经）及听力损害（听神经）。
￭ 非对称性的多发局灶性神经病变
一般起病较急，同时累及多个单神经，如股神经、坐骨神经、臂丛神经、腓肠神经、尺神经胸长神经等，表现为受累的神经支配区突发疼痛或感觉障碍肌力减退。
￭ 神经根病变
包括腰椎、颈椎和胸廓神经根病变，以腰椎神经根病变常见。
腰椎神经根病变好发中老年糖尿病患者，发病前体重有显著下降，起病隐匿。主要为L2、L3和L4等高腰段的神经根病变引起的一系列单侧下肢近端麻木、疼痛（包括锐痛、灼痛、撕裂痛等）等症状，可扩散至对侧肢体，随后可出现肌无力。颈椎神经根病变引起的疼痛程度和肌无力与腰椎神经根病变类似，但累及的是臂丛或上肢神经。值得注意的是，腰椎和颈椎神经根病变可能同时发生。
胸廓神经病变起病时，通常由背部的带状疼痛放射至胸部，疼痛性质与腰椎神经根病变类似，也有患者仅在胸腹部出现针刺样的疼痛麻木感。
￭ 自主神经病变
可累及心血管（引起直立性低血压、心脏骤停或猝死等）、消化（吞咽困难、便秘、腹泻等）、泌尿生殖系统（排尿障碍、尿失禁、性功能障碍等）等，还可出现体温调节、泌汗异常及对低血糖感知减退等。

识破DPN的“伪装”

DPN的诊断本来就是排它性的诊断，因为糖尿病患者可能存在非糖尿病所致的神经病变。比如椎管狭窄、颈腰椎退行性变、脑梗死、格林-巴利综合征、静脉栓塞、淋巴管炎、化疗药物引起的神经毒性作用以及肾功能不全引起的代谢毒物对神经的损伤。
一般来说，根据患者病史，DPN症状加上5项专科检查（踝反射、针刺痛觉、震动觉、压力觉、温度觉）的一项异常，可诊断DPN。如无临床症状，上述5项检查中任2项异常，也可临床诊断为DPN。如仍不能确诊，可以进行神经肌电图检查。自主神经病变的诊断除了根据症状，还需结合一些辅助体征和工具，如血压、心率的变化，以及动态心电图、膀胱测压、胃排空的闪烁图扫描等。
综上所述，在糖尿病患者出现肢体或躯干疼痛麻木、无力、萎缩或者心血管系统、泌尿系统等其它系统也出现异常症状时，还需想到其它类型的DPN，识破非典型DPN的“伪装”。
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本文首发丨医学界内分泌频道
本文作者丨徐乃佳
责任编辑丨曹前
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