第二节 头部器械检查

一、眼
  1.眼眉正常人的眉毛疏密不完全相同,一般内侧与中间部分较浓密,外侧部分比较稀疏。外1/3眉毛过于稀疏或脱落,见于黏液性水肿麻风病、腺垂体功能减退症等小片眉毛脱落可见于梅毒。
  2.眼睑
   (1)睑内翻:由于瘢痕收缩使睑缘向内翻转所致,见于沙眼。
   (2)眼睑闭合障碍:双侧眼睑闭合障碍可见于甲状腺功能亢进症;单侧眼睑闭合障碍见于面神经麻痹。
   (3)上睑下垂:双侧上睑下垂见于先天性上睑下垂、重症肌无力;单侧上睑下垂提示动眼神经麻痹,见于蛛网膜下腔出血、脑炎、白喉、脑脓肿等。
   (4)眼睑水肿:眼睑皮下组织疏松,轻度或初发水肿常在眼睑表现出来,临床常见于肾炎慢性肝病、营养不良、血管神经性水肿等。此外,还应注意眼睑有无包块、压痛、倒睫等。
  3.结膜分为睑结膜、穹窿结膜、球结膜三部分。检查上睑结膜时需将眼睑翻转。翻转要领为:嘱被检查者向下看,医师用示指和拇指捏住上睑中部的边缘,轻轻向前下方牵拉,并以示指向下压迫睑板上缘,与拇指配合将睑缘向上捻转即可。检查时动作要轻柔,用右手检查受检者左眼,左手检查右眼。检查后,轻轻向前下牵拉上睑,同时嘱被检者向上看,即可使眼睑恢复正常位置。结膜常见的改变有:充血时黏膜发红可见血管充盈,见于结膜炎、角膜炎;结膜苍白见于贫血;结发黄见黄疸;颗粒与滤泡见于沙眼;出现多少不等散在的出血点,见于感染性心内膜炎;大结膜下出血,可见于高血压、动脉硬化。
  4.巩膜巩膜不透明,为瓷白色。发生黄疸时,巩膜较其他黏膜更先出现黄染而容易被发现。这种黄染在巩膜是连续的,且近角膜巩膜交界处比较轻,离此部位越远黄染越明显。检查时,可让被检者向内下视,暴露其巩膜的外上部分更容易发现黄疸。中年以后可在内眦部出现黄色斑块,为脂肪沉着所致,呈不均匀性分布,应注意与黄疸鉴别。血液中其他黄色色素成分(如胡萝卜素、阿的平等)增多时,也可引起皮肤黏膜黄染,应注意鉴别。
  5.角膜角膜表面具有丰富的感觉神经末梢,其感觉十分灵敏。检查时用斜照光更易观察其透明度,注意有无云翳、白斑、溃疡、软化及新生血管等。①云翳与白斑:如发生在角膜的瞳孔部位可引起不同程度的视力障碍。②角膜周边的血管增生:可能为严重沙眼所致。③角膜软化:见于婴幼儿营养不良、维生素A缺乏等。 4④ Kayser-Fleischer-环:见于肝豆状核变性(Wilson病),是铜代谢障碍的结果,检查时发现在角膜边缘出现黄色或棕褐色的色素环,环的外缘较清晰,内缘较模糊。

6.虹膜是眼球葡萄膜的最前部分,中央有圆形孔洞即瞳孔,通过虹膜内的瞳孔括约肌与瞳孔开大肌可调节瞳孔的大小。正常虹膜纹理近瞳孔部分呈放射状排列,周边呈环形排列。虹膜纹理模糊或消失见于虹膜炎症、水肿和萎缩。虹膜形态异常或有裂孔,见于虹膜后粘连、外伤、先天性虹膜缺损等。
  7.瞳孔检查时应注意瞳孔的大小、形状、双侧是否等大、等圆,对光反射与集合反射是否正常。
   (1)瞳孔的形状与大小:正常为圆形,直径为3~4mm,双侧等大、等圆。瞳孔的形状可因疾病而变化,青光眼或眼内肿瘤时,瞳孔可呈椭圆形;虹膜粘连时瞳孔形状可不规则引起瞳孔大小改变的因素很多生理情况下,青少年瞳孔较大,兴奋或在暗处瞳孔扩大,婴幼儿和老年人瞳孔较小,在光亮
处瞳孔较小。
  病理情况下:①瞳孔扩大见于外伤、颈交感神经刺激视神经萎缩、青光眼绝对期、药物影
响(阿托品、可卡因)等;②瞳孔缩小见于虹膜炎症、中毒(有机磷类农药、毒蕈中毒)药物反应(毛
果芸香碱、吗啡、氯丙嗪)等;③双侧瞳孔散大并伴有对光反射消失为濒死状态的表现;④双侧
瞳孔大小不等常提示有颅内病变,如脑外伤、脑肿瘤、中枢神经梅毒、脑疝等;⑤双侧瞳孔不等
大,并变化不定,可能是中枢神经与虹膜的神经支配障碍;⑥双侧瞳孔不等并伴有对光反射减
弱或消失、神志不清,常常是中脑功能损害的表现。
   (2)对光反射:包括直接对光反射和间接对光反射。检查时嘱被检者注视正前方,光源从侧方照入瞳孔,观察其动态反应。正常人用手电筒光直接照射一侧瞳孔,该侧瞳孔立即缩小移开光源后瞳孔迅速复原,称直接对光反射。用手隔开两眼(挡住光线)用手电筒光照射一侧瞳孔时,对侧瞳孔也立即缩小,移开光源,瞳孔扩大,称间接对光反射。对光反射迟钝,见于浅昏迷;对光反射消失,见于深昏迷病人。
   (3)集合反射:嘱被检者注视1m以外的目标(通常是检查者的示指尖)然后将目标迅速移近眼球(距眼球5~10cm),正常人此时可见瞳孔逐渐缩小,称调节反射;再次将目标由1m外缓慢移近眼球,此时双侧眼球向内聚合,称集合反射。甲状腺功能亢进时集合反射减弱;动眼神经功能损害时,集合反射和调节反射均消失。
  8.眼球检查时注意眼球的外形和运动。
   (1)眼球突出:双侧眼球突出见于甲状腺功能亢进症。甲亢病人除突眼外还有以下眼征:
① DStellwag征:瞬目减少;② Joffroy征:上视时无额纹出现;③ Mobius征:集合运动减弱;④ Graefe征:眼球下转时上睑不能相应下垂。单侧眼球突出,多由于局部炎症或眶内占位性病变引起,偶见于颅内病变。
   (2)眼球下陷:双侧下陷见于严重脱水,单侧下陷见于 Horner综合征和眶尖骨折。

(3)眼球运动:医师将目标物(棉签或手指尖)置于被检者眼前30~40cm处,嘱被检者头部固定,眼球随目标方向移动,一般按左→左上→左下,右右上→右下6个方向顺序进行,每方向的运动由双眼的一对配偶肌支配,若有某一方向运动受限提示该对配偶肌功能障碍,并伴有复视。支配眼肌运动的神经核、神经、眼外肌本身的其质性病变所产生的斜视,称为麻痹性斜视,主要由颅脑外伤、鼻咽癌、脑血管病变脑炎、脑膜炎、脑脓肿引起。双侧眼球发生一系列有规律的快速往返运动,称为眼球震颤。运动的速度起始时缓慢,称之为慢相;复原时迅速,称之为快相。运动方向以水平方向较为常见,垂直方向、旋转方向较少见。检查时嘱被检者眼球随医师手指所示方向(水平和垂直方向)运动数次,观察是否出现震颤。自发的眼球震颤见于小脑疾患、耳源性眩晕、严重视力低下等。
   (4)眼压:检查眼压可采用触诊法和眼压计测量法。触诊法虽然不够准确,但简便易行,有临床应用的价值。检查时,嘱被检者向下看(不能闭眼),医师两手示指放在上睑的眉弓和睑板上缘之间,其他手指放在额部和颊部,用两手示指交替地轻压眼球的赤道部,借助指尖感觉眼球波动的抗力,来判断其软硬度。眼压增高见于颅内压升高、青光眼。眼压降低见于眼球萎缩、严重脱水。

二、耳
   耳是听觉和平衡器官,分外耳、中耳、内耳三个部分。
  1.外耳
   (1)耳廓:注意其外形、大小、位置、对称性,有无发育畸形、外伤瘢痕、红肿、瘘口及结节。
耳廓红肿伴有局部发热、疼痛,见于感染。痛风病人可在耳廓上触及痛性小结节,为尿酸盐沉
着所致。牵拉和触诊耳廓引起疼痛,常提示有炎症。
   (2)外耳道:注意皮肤是否正常,有无溢液。有黄色液体流出并有痒痛者为外耳道炎。外耳道内有局部红肿、疼痛,并有耳廓牵拉痛应考虑疖肿。有脓液流出并有全身症状,应考虑急性中耳炎。有血液或脑脊液流出应考虑颅底骨折对耳鸣病人应注意是否存在耵聍、外耳道瘢痕狭窄或异物堵塞。
  2.中耳观察鼓膜是否穿孔及穿孔位置如有溢脓并有恶臭,可能为表皮样瘤
  3.乳突外壳由骨密质组成,内腔为大小不等的骨松质小房,乳突内腔与中耳道相连。化脓性中耳炎引流不畅时可蔓延为乳突炎,检查时可发现耳廓后方皮肤红肿,乳突明显压痛,有时可见瘘管,严重时可继发耳源性脑脓肿或脑膜炎。
  4.听力检查方法有粗略法和精确法两种。检查时可先用粗略的方法了解被检者的听力,其方法为:在静室内嘱被检者闭目坐于椅子上,用手指堵塞非受检耳,医师持机械手表或以拇指与示指互相摩擦,自1m以外逐渐移近被检查者耳部,直到被检者听到声音为止,测量距离。用同样方法检查另一耳。比较两耳的测试结果并与检查者(正常人)的听力进行对照。正常人一般在1m处可听到机械表声或捻指声。精测方法:使用规定频率的音叉或电测听设备进行一系列较精确的测试,对明确诊断更有价值。听力减退见于耳道有耵聍或异物、听神经损害、中耳炎、局部或全身血管硬化、耳硬化等。粗测法发现被检查者听力减退时,应进行精确的听力测试及其他相应的专科检查。

三、鼻
   1.鼻的外形检查时以视诊为主,注意鼻部皮肤颜色和外形的改变①酒渣鼻:鼻尖和鼻翼处皮肤发红,并有毛细血管扩张和组织肥厚;②蛙状鼻:鼻翼扩大、鼻腔完全堵塞、鼻梁宽平如蛙状,见于肥大的鼻息肉病人;③鞍鼻:由于鼻骨破坏,鼻梁塌陷所致,见于鼻骨骨折鼻骨发育不良、先天性梅毒等;④蝶形红斑:鼻梁部皮肤出现红色斑块,病损处高出皮面并向两侧面颊部扩展,见于系统性红斑狼疮;⑤鼻翼扇动:吸气时鼻孔张大,呼气时鼻孔回缩,见于伴有呼吸困难的高热性疾病、支气管哮喘和心源性哮喘发作时;⑥外鼻普遍性增大:见于肢端肥大症、黏液性水肿等。
   2.鼻中隔正常成人的鼻中隔多数稍有偏曲,很少完全正中如有明显的偏曲,并引起呼吸障碍,称为鼻中隔偏曲,严重的高位偏曲可压迫鼻甲,产生神经性头痛,也可因偏曲部骨质刺激黏膜而引起出血。鼻中隔出现孔洞称为鼻中隔穿孔,病人可听到鼻腔中有哨声,用小型手电
筒照射一侧鼻孔,可见对侧鼻孔有亮光透入,多为鼻腔慢性炎症、外伤等引起。
   3.鼻出血检查时注意为单侧还是双侧。多为单侧,见于外伤、鼻腔感染、局部血管损伤、鼻咽癌、鼻中隔偏曲等。双侧出血则多由全身性疾病引起,如血液系统疾病(血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血、白血病、血友病)高血压病、肝脏疾病、某些发热性传染病(流行性出血热、伤寒)维生素C或维生素K缺乏等。妇女如发生周期性鼻出血则应考虑到子宫内膜异位症。
   4.鼻腔黏膜不用器械,只能视诊鼻前庭、底和部分下鼻甲;使用鼻镜则可检查中鼻甲、中鼻道、嗅裂和鼻中隔上部。急性鼻黏膜肿胀多为炎症充血所致,伴有鼻塞和流涕,见于急性鼻炎。慢性鼻黏膜肿胀多为黏膜组织肥厚,于各种原因引起的慢性鼻炎。鼻黏膜萎缩、鼻腔分泌物减少、鼻甲缩小、鼻腔宽大、嗅觉减退或丧失,见于慢性萎缩性鼻炎。
   5.鼻腔分泌物鼻腔黏膜受到各种刺激时会产生过多的分泌物。清稀无色的分泌物为卡他性炎症,黏稠发黄或发绿的分泌物为鼻或鼻窦的化脓性炎症。
   6.鼻窦为鼻腔周围含气的骨质空腔,共四对皆有窦口与鼻腔相通,当引流不畅时容易发生炎症。鼻窦炎时出现鼻塞、流涕、头痛、鼻窦压痛。

各鼻窦区压痛的检查方法如下:
   (1)上颌窦:医师双手固定于被检者的两侧耳后两拇指分别置于左右颧部向后按压,询问有无压痛,比较两侧压痛有无区别。
   (2)额窦:检查者一手扶持被检者枕部,将另一手拇指或示指置于眼眶上缘内侧用力向后向上按压。或用双手固定头部,两拇指分别置于左右眼眶上缘内侧用力向后向上按压,询问有无压痛,比较两侧有无差异。
   (3)筛窦:检查者双手固定于被检者的两侧耳后,两拇指分别置于鼻根部与眼内眦之间向后方按压,询问有无压痛。
   (4)蝶窦:因解剖位置较深,不能在体表进行检查。

四、口
   口的检查包括口唇、口腔内器官和组织以及口腔气味等。

1.口唇口唇的毛细血管十分丰富,健康人口唇红润光泽。口唇苍白见于贫血、虚脱、主动脉瓣关闭不全等。口唇颜色深红见于急性发热性疾病。口唇呈樱桃红色见于一氧化碳中毒口唇发绀见于心力衰竭、呼吸衰竭等。口唇干燥并有皲裂,见于严重脱水。口唇疱疹为口唇黏膜与皮肤交界处发生的成簇的半透明小水疱,多为单纯疱疹病毒感染所致,常伴发于大叶性肺炎、感冒、流行性脑脊髓膜炎等。口唇突然发生非炎症性、无痛性肿胀,见于血管神经性水肿。唇裂为先天性发育畸形。口角糜烂见于核黄素缺乏症。口唇肥厚增大见于黏液性水肿肢端肥大症、呆小病等。口角歪斜见于面神经麻痹、脑血管意外。
   2.口腔黏膜检查口腔黏膜应在充分的自然光线下进行,也可用手电筒照明,正常口腔黏膜光洁呈粉红色。出现蓝黑色色素沉着斑片多为肾上腺皮质功能减退症(Addison病)。口腔黏膜见大小不等的黏膜下出血点或瘀斑,见于各种出血性疾病、维生素C缺乏等。若在相当于第二磨牙的颊黏膜处出现帽针头大小的白色斑点,称为麻疹黏膜斑(Koplik spot),为麻疹的早期特征。黏膜充血、肿胀并伴有小出血点,为黏膜疹(enanthema),多为对称性,见于猩红热、风疹、某些药物中毒。黏膜溃疡可见于慢性复发性口疮。雪口病(鹅口疮)为白色念珠菌感染,多见于衰弱的患儿或老年病人、长期使用广谱抗生素或抗癌药后。
   3.牙应注意有无龋齿、残根、缺牙、义齿等。若发现牙疾患,应按下列格式注明所在部位。正常牙齿为瓷白色。牙齿呈黄褐色称斑釉牙,为长期饮用含量过高的水所致。如中切
牙切缘呈月牙形陷且牙间隙分离过宽,称为哈钦森牙(Hutchinson tooth),为先天性梅毒的重
要体征之一。单纯牙间过宽见于肢端肥大症。
   4牙正常牙呈粉红色,质地坚韧且与牙颈部紧密贴合,压迫时无出血及溢脓。牙缘出血常为口腔内局部因素引起,如牙石等也可由全身性疾病(如维生素C缺乏症、肝脏疾病、血液系统出血性疾病等)所致。牙龈水肿见于慢性牙周炎。牙龈经挤压后有脓液溢出见于慢性牙周炎、牙眼管等。牙的游离缘出现蓝灰色点线称为铅线,是铅中毒的特征。在铋、汞、等中毒时可出现类似的黑褐色点线状色素沉着,应结合病史注意鉴别。
   5.舌正常人舌质淡红,覆有薄白苔,舌体柔软,伸舌居中,活动自如,无震颤。①干燥舌:明显的燥舌见于鼻部疾患、使用阿托品或放射治疗后;严重的干燥舌可见舌体缩小并有纵，见于严重脱水病人;②舌体增大:见于黏液性水肿、端肥大症等;③草莓舌:舌乳头肿胀、发红类似草莓,见于猩红热或长期发热病人;④地图舌:舌面上出现黄色上皮细胞堆积而成的隆起部分,状如地图,见于核黄素缺乏;⑤牛肉舌:舌面绛红如生牛肉状,见于糙皮病(烟酸缺乏)镜面舌:亦称光滑舌,舌乳头萎缩,舌体变小,舌面光滑呈粉红色或红色,见于缺铁性贫血、恶性贫血、慢性缩性胃炎;⑦毛舌:又称黑舌,舌面覆有黑色或黄褐色毛,是由于丝状乳头缠绕了真菌丝及其上皮细胞角化而形成,见于久病衰弱或长期使用广谱抗生素的病人;⑧运动异常:舌震颤见于甲状腺功能亢进症,伸舌偏斜见于舌下神经麻痹。
   6.咽部及扁桃体咽部可分为鼻咽、口咽、喉咽三部分。咽部检查一般指口咽部检查。口咽位于软腭平面之下、会厌上缘的上方,方直对口腔,软腭向下延续形成前后两层黏膜皱襞,前面的黏膜皱襞称为腭舌弓,后称腭咽弓。扁桃体位于腭舌弓与腭咽弓之间的扁桃体窝中。腭咽弓的后方称咽后壁。
   (1)检查方法:被检者取坐位,头略后仰,口张大并发“啊”音,此时医师用压舌板在舌前2/3与舌后1/3交界处迅速下压,此时软腭上抬,在照明的配合下即可观察软腭、腭垂、软腭弓、扁桃体、咽后壁情况。
   (2)临床意义:若咽部黏膜充血、红肿、黏膜腺分泌增多,多见于急性咽炎。若咽部黏膜充血、表面粗糙,淋巴滤泡呈簇状增殖,见于慢性咽炎。扁桃体发炎时,腺体红肿、增大,在扁桃体隐窝内有黄白色分泌物或渗出物形成的苔片状假膜,容易剥离。这点与咽白喉在扁桃体上所形成的假膜不同,白喉的假膜不易剥离,若强行剥离易引起出血。扁桃体增大一般分为三度:增大不超过腭咽弓者为I度;超过腭咽弓者为Ⅱ度;达到或超过咽后壁中线者为Ⅲ度。

7.喉位于喉咽之下,向下与气管相连。喉为软骨、肌肉、韧带、纤维组织、黏膜组成的一个管腔结构,是发音的主要器官。但声音的协调和语音的构成还需要肺、气管、咽部、口腔、鼻腔、鼻窦等多方面的配合才能完成。以上任何部分发生病损时,均会使声音发生变化。急性嘶哑或失声常见于急性喉部炎症;慢性失声要考虑喉癌。喉的神经支配有喉上神经与喉返神经。上述神经受到损害(如纵隔或喉肿瘤)可引起声带麻痹甚至失声。
   8.口腔气味健康人口腔无特殊气味。如有特殊难闻的气味称为口臭,可由口腔局部(牙龈炎、龋齿、牙周炎等)、胃肠道或其他全身性疾病引起。牙槽脓肿为腥臭味;牙龈出血为血腥味。其他疾病引起具有特殊气味的口臭有:糖尿病酮症酸中毒病人可有烂苹果味;尿毒症病人可有尿味;肝坏死病人有肝臭味;肺脓肿病人可有组织坏死的臭味;有机磷农药中毒的病人能闻到大蒜味。