刘渡舟伤寒论十四讲 第5讲 试论桂枝汤的加减证治
刘渡舟伤寒论十四讲
第5讲
试论桂枝汤的加减证治
刘渡舟伤寒论十四讲 第1讲《伤寒论》是一部什么样的经典之书？
刘渡舟伤寒论十四讲 第2讲 试论《伤寒论》条文组织排列的意义
一、桂枝汤的适应证
桂枝汤是治疗太阳中风的主方。太阳中风，是指风邪外袭以后，在太阳病的提纲脉证上，又出现发热、汗出、恶风、脉缓等脉证的就叫做太阳中风证。所以，它和近代医学“脑血管意外”的中风不同。
风为阳邪，犯表袭卫，卫阳与风邪相搏，故先见发热。并且，发热的出现既迅速而又突出，它与以恶寒为突比的太阳伤寒证的临床表现有所不同。卫阳被风邪所伤，失去了卫护肌表，管理汗孔开閤的作用，再加上风邪的不断疏泄，迫使营阴不能内守，因而可出现“自汗出”的证候。
但是中风的汗出，并不是汗多而连绵不断，而仅是皮肤潮润，以手扪之可知有汗为辨。汗出则更使肌腠疏松不固，卫气随之也泄。反映在脉象上即是缓脉。张仲景在第12条对此证作了很形象的描述和很好的说明：脉“阳浮而阴弱”，即指浮取有余，重按不足的浮而缓弱的脉象。“翕翕发热”、“浙浙恶风”、“啬啬恶寒”，形容象多着衣服那样的发热：象冷水淋在身上一样的怕风，而怕冷又表现出一种畏缩的样子。
同时由于风邪外袭，影响了肺气的宣发和胃气的下降；肺气不利则鼻呜，胃气上逆则干呕。太阳中风的病理，可概括为“荣弱卫强”四字。“荣弱”是说荣阴失去卫阳的固护而外泄，反映了正气有不足的一面，“卫强”指风邪犯于卫分，反映了邪气盛实的一面。总起来看，风邪外袭以致荣卫不和，就是太阳中风证最基本的病理特点。
太阳病的中风证当用桂枝汤治疗，但桂枝汤却不仅限于治太阳中风证。如本属太阳伤寒证，经过汗下之后，表邪仍不解，或虽经汗解，但又复感风寒病在表者，均可以用桂枝汤再行解表。为什么不用麻黄汤呢？这是因为病虽原属伤寒，但已经汗下，尽管表证仍在，也不宜再用峻汗之法。用桂枝汤可解肌发表，调和荣卫，虽发汗祛邪，但又不损伤正气。
正如第57条说：“伤寒发汗已解，半日许复烦，脉浮数者，可更发汗，宜桂枝汤”。还有一种情况，即有的病人内脏并没有反映什么毛病，只是不时的自汗出，或伴以发热，这是什么原因呢？这是因为“卫气不和”, “卫气不共荣气谐和故尔”。也就是说，虽然病人营气和顺，但卫气不和，不能与营气密切协作，以致营卫各行其事，卫气不能外固，营阴不能内守，因而“常自汗出”或“时发热自汗出而不愈”。这种既非太阳中风，又“脏无他病”的荣卫不和证，也要用桂枝汤在发病之前服药取汗，使营卫调和则愈。
桂技汤由桂枝、芍药、炙甘草、大枣、生姜组成。方中桂枝温通卫阳，配生姜之辛，以解卫分之风邪，芍药味微苦酸，能敛阴和营，配大枣之甘，可滋养营阴之弱；甘草和中扶虚，佐桂、芍以和阴阳。以上五药，内含辛、酸、甘等味，由于辛甘化用可以助卫，酸甘化阴可以和营，故桂枝汤有调和营卫的功效。本方服法，要求药后喝热稀粥，温复避风，其目的是使谷气内充，既可以助桂枝发汗驱除卫分之邪，又可以内资汗源而和营阴之虚。
柯琴在评价桂枝汤时说：“此为仲景群方之魁，乃滋阴和阳，调和营卫，解脱发汗之总方也。凡头痛发热，恶风恶寒，其脉浮而弱，汗自出者，不拘何经，不论中风、伤寒、杂病，咸得用此发汗，若妄汗、妄下，而表不解者，仍当用此解肌。如所云头痛、发热、恶寒、恶风、鼻鸣、干呕等病，但见一证便是，不必悉具，惟以脉弱自汗为主耳”。
桂枝汤有双向调节的作用。它能发汗以止汗，发汗而不伤正，止汗而不留邪。在外它有调和营卫之功，在内则有调和气血之用。它的特点是以调和中焦脾胃阴阳为主，故可以调节气血、营卫等的不和。观方中五药，如生姜、大枣、甘草，皆为厨中调料之品，而有健脾开胃之功；且桂枝芳香而味窜，能促进食欲、又有通阳、理气之效。此方乃古《汤液经》 之绪余，抑为伊尹之手制欤？
在《伤寒论》113方中，有桂枝的计41方，以桂枝进行加减的则不下29方。所以在临床中，桂枝汤的应用机会较多。为此，我们不但应从理论上进行探讨，还必须结合实践加以印证。现将临床有关治疗医案附载于下，以供在使用桂枝汤时作参考。
二、桂枝汤的临床应用
〔 一）治疗时发热自汗出
李××，女，53 岁。每夭都有两、三次发热汗出之证阵阵发作。病程一年，饮食二便尚可。曾按阴虚发热治疗，服药20余剂无效。切其脉缓软，视其舌淡苔白，遂辨为营卫不和之证。夫营卫者，阴与阳也。营卫谐和，则营阴来济卫阳，而热则不发，卫阳来护营阴，而汗则不出。今昔卫不和，各行其事，两者不相将，故时发热而自汗出。
治当调和营卫，和其阴阳，使营卫相依则病愈。为疏桂枝汤方，服后取微汗而廖。
二十年前，我携中医系同学在京西矿区进行临床实习期间，偶感风寒而患病，证见发热，并在发热时伴有周身出汗，于是自觉烦郁而思凉，然一揭开衣被，则又啬渐畏恶风寒。鼻流清涕，涓涓不止，周身不适，时或干呕，切脉为浮缓。余自知为太阳病之中风证，用桂枝汤原方，如法啜粥取汗而愈。此后，方对《伤寒论》第2条的“太阳病，发热，汗出、恶风，脉缓”的叙证次第，有所新的认识和体会。
（二）治疗荨麻疹
一男性患者，60岁，患荨麻疹，搔痒钻心难耐，数月不愈。切其脉浮面缓，并见汗出恶风之证，视其舌苔则白润。
辨证：证属风邪稽留肌腠，营卫失和之“风疹”为患。
治法：驱风，调和荣卫。
处方：桂枝汤。
药后啜粥取汗，则痒止疹消，脱皮月盈掬。
（三）冶疗汗出偏沮
孙××，男，39 岁。患左半身经常出汗，而右半身则反无汗，界限分明。脉缓而略浮，舌苔薄白。
辨证：《 素问·阴阳应象大论》 曰．“左右者，阴阳之道路也”。此证脉浮而级，为虚风在经，荣卫不调，左右气血不和，以致阴阳乖戾而为病。
治法：解肌发汗，调和阴阳、调谐气血．
处方：桂枝汤。
服后啜粥取微汗，从此其病获愈。
三、桂枝汤的加减应用
桂枝汤的加减应用，仅从《伤寒论》记载着，可分加味桂枝汤、减味桂枝汤和加减桂枝汤三类，兹分述如下：
（一） 加味桂枝汤
1、桂枝加桂汤。
本方由桂枝汤重用桂枝而成。治疗火劫迫汗，针处被寒，核起而赤，必发奔豚。气从少腹上冲于心等证。
崔××，女，50 岁。患病颇奇，自觉有一股气从内踝沿阴股上窜，行至小腹则胀，抵心胸则气短心悸，头出冷汗，少頃气下行，则诸证随减，每日发作两三次。甚为恐怖。其人面色青黄不泽，舌质淡嫩，苔白而润，脉弦数，按之无力。
辨证：此证中医名“奔豚”，然如此证者实属罕见。且奔豚发作，皆因心阳虚于上，坐镇无权，下焦肾之阴邪得以上冲。今阴来搏阳而与之争，故脉虽弦数而按之无力。况弦脉属阴，阴气上逆是以脉弦，当奔豚气所过之处，则发胀，憋气，心悸等证相继出现，亦勿怪其热。舌质淡撅，则是心阳之虚。
治法，助心阳，伐阴降冲。
处方：桂枝加桂汤，另服黑锡丹6克。
共服五剂， 其病即止，不再发作。
2、桂枝加芍药汤：
本方由桂枝汤倍用芍药而成。在《伤寒论》第279条治太阳病下之后，腹满时痛之证。余取其义，用治慢性菌痢有效，录其案如下．
王××，男，46岁。病见每日大便作痢，达3－6次，不成形，且有红色粘液，兼有里急后重。其脉沉弦而滑，舌质红而苔自。西医诊为慢性菌痢，粪检有红、白细胞。病程延续一年而治疗无效。
辨证：肝脾不调，气血不和，肝木乘脾，脾失运化，则阴阳不得升降，是以腹痛下利而脉弦。此证非寒非热，介于虚实之间，故补之无功，而寒热之治亦无效。治法：平肝和脾，调其气血，则虽不治病而病亦可止。
处方．桂枝加芍药汤。
共进四剂，大便即逐渐成形而愈。
若本方加大黄叫桂枝加芍药大黄汤（亦名桂枝加大黄汤），治腹满疼痛，或下利脓血后重难通等证。而脉弦有力，口不渴者，服之有效。
3、桂枝加葛根汤：
本方由桂枝汤加葛根而成，治中风汗出恶风，反见项背强几几等证。它有驱风通经和滋润经脉的作用。临床治疗冠心病的胸背作痛，离血压动脉硬化的后脑部疼痛，用之得当均有疗效。
张××，女，26岁。因乘长途汽车，面朝敞窗，疾风沸面，当时殊觉凉爽。抵家后发觉面肌拘紧，口眼歪斜。切脉浮，舌苔白而润。
辨证：风中阳明经络，正如《金匮要略》 所说：“ 在络脉空虚，贼邪不泻，或左或右，邪气反缓，正气即急，正气引邪，喎僻不遂” 之证。
治法：驱阳明经络之风邪。
处方：桂桂加葛根汤，另加白附子、全蝎。
服两剂，汗出邪解，其病遂愈。
4、桂枝加人参汤（简称新加汤）：
本方由桂枝汤加重芍药、生姜用量，再加人参而成。治疗发汗后身疼痛，脉梵沉迟等证。余在临床治妇女产后，或行经后，因失血营虚不能充养肢体出现的身体疼痛，脉迟涩无力等证用此方往往获效效。
樊××，女，新产之后忽而身痛，服生化汤无效。随我学习的学员诊为气血两虚的身痛，用十全大补汤亦有效而功不捷。切其脉沉缓无力，视其舌则质淡苔薄白。嘱改用桂枝汤加人参，三剂而痛止。学员不解其义，余日：疗效在于方中的桂枝、生姜能使人参、芍药补血气的作用达于体表，它补而不滞，又可使营卫功能加强，所以疗效为著。
5、桂技加附子汤：
本方即由桂枝汤加附子而成。治疗发汗后，汗漏不止，恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸等证。有固阳摄阴止汗等作用。余认为对老年人阳虚感寒，脉沉而汗出恶风的，用本方加大附子剂量，以温经扶阳，实为正邪兼顾之计。它与麻黄附子细辛汤证的区别，则是在于汗之有无。如服桂枝加附子汤不瘥，则当急固其本．用四逆汤。
6、桂枝加黄芪汤：
本方由桂枝汤加黄芪而成。仲景用其治疗黄疸病脉浮，日久卫虚之证。意在言外，述当具有发热、汗出的证候在内。然此方在临床上治疗末梢神经炎、手足麻木等证也有疗效。
7、桂技加栝萎根汤：
即桂枝汤加栝萎根而成、治疗由于津液不足，太阳经脉燥急所发生的痉证。证见身体强，几几然，脉沉迟者。它与葛根汤对比，有脉浮与脉沉，口渴与不渴之别。
8、桂枝加厚朴、杏子汤：
本方由桂枝汤加厚朴、杏子而成。治疗太阳病中风证兼见气喘。临床凡见气喘因外感风寒、脉浮而缓．舌苔白者，均可施用。此证之喘若与麻杏甘石汤证相比，则有寒热之异，若与麻黄汤证相较，则有虚实之别。
（二）减味桂枝汤
桂枝去芍药汤
本方治疗太阳病,下之后脉促、胸满之证。临床用于心脏病伴发胸满、短气、咳嗽等证也向样有致。
（三）有加有减桂枝汤（即加减桂枝汤）
1、桂枝去桂加茯苓白术汤：
本方治疗服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利之证。余用此方治疗“水悸”与 “水痞”。腹诊时有腹肌痉挛的有效。昔陈修园于嘉庆戊辰，治吏部谢芝田令亲之头项强痛，身疼心下满，小便不利，服表药无汗反烦，六脉洪数。初诊疑为太阳阳明合病，谛思良久，曰：前病在无形之太阳，今病在有形之太阳。但使有形之太阳小便得利，则所有病气，俱随无形之经气而汗解矣。用桂枝去桂加茯苓白术汤遂瘳。
2 ，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤：
本方治火劫迫汗，心胸阳虚，促使痰水之邪上迷心窍，发为惊狂卧起不安等证。余师其说，用治精神分裂症，舌淡苔润的，试之有教。服药后，有的病人有作吐的反映，亦不可不知。
3、桂枝去芍药加附子汤：
此方治疗太阳病，下之后脉促胸满，而又有阳虚恶寒等证。余宗其义，治疗心胸阳虚，寒邪凝滞的胸痹，亦有疗效，今录治案如下：
王××，男，46 岁。建筑工人。多年来胸中发满，甚或疼痛，遇寒冷气侯则甚，并伴有咳嗽气短等证。切其脉沉弦而缓，握其手则凉，询其小溲则清长，视其舌质淡嫩、苔白略滑。
辨证：心阳不振，阴霾布于胸中，气血为之不利，然亦胸痹之证类也。
治法：温补心阳，以解寒凝。
处方：桂枝去芍药加附子汤：
连服六剂，证情逐渐减轻，多年胸中闷痛，从此得以解除。
综上所述，可见桂枝汤能解肌发汗，又能调和气血营卫、脾胃阴阳，以及下气降冲，扩张血脉，缓解痉挛。固其加减之法不胜枚举，仅列以上数例，以资参考而已。