“久病入络”临床验案
提要：络脉既病,则非一般温经散寒之品所能祛邪。久病入络必致虚、多痰、多瘀,痰瘀交结,凝聚络脉。治疗上宜疏通络脉,化痰逐瘀为要,同时兼顾温补脾肾阳气。
一、鼻渊案
郑某，女，47岁，2005年6月21日初诊。
患过敏性鼻炎十余载。每逢冬春之季，晨起喷嚏连连，鼻流清涕。周身淅淅恶寒，全身毛孔耸立。服息斯敏、开瑞坦可缓解。近二年来，症状反复发作已无季节之分，不论起卧动静，稍有气温变化即喷嚏大作，涕泪大量涌出，纸巾须叟不离身边。约一年前出现嗅觉降低，至今不辨香臭已逾3月。患者形体丰盛，面色无华，精神疲惫，头重如裹，伴有头胀闷痛，口干舌燥。舌体胖嫩，边有齿痕，舌质紫暗，苔白滑腻， 脉沉滑。自诉此病既影响个人形象，又干扰他人。及至嗅觉完全丧失，食不知味，更加惶恐不安，苦不堪言。此为阳气素虚之人，屡感寒邪，久病入络，痰瘀阻肺，致肺气不宣，鼻渊之证。以温阳补肾，宣肺散寒，涤痰逐瘀之法治之。桂枝、制附子、陈皮、全蝎各10g，荆芥、防风、辛夷、苍耳、姜半夏、石菖蒲、僵蚕各12g，当归、川芎各15g。服7剂。喷嚏流涕明显减少，头胀闷痛减轻，口干舌燥有所好转，但嗅觉仍无恢复之象。舌质紫暗，苔薄白，脉细滑。上方续服一月，精神好转，食欲增加，诸症大多消失，对浓重的气味始有感觉，舌质转为正常。上方去桂枝、制附子，加党参15g，赤芍12g，再服一月余，嗅觉已完全恢复正常。随访三月，虽逢冬季，过敏症状未再发作。
按：患者形体丰盛，舌体胖嫩，舌质紫暗，苔白滑腻，脉沉滑。为素体阳气虚弱之人，易内生痰湿。气虚卫表不固，屡受寒邪侵袭，外束肌表，腠理闭塞，故淅淅恶寒，毛孔耸立。寒邪与宿痰相结，津液输布受阻，肺窍不利，故涕泪奔涌，口干舌燥，不辨香臭。久病入络，痰瘀互结，清阳不升，故头重如裹，伴有胀痛。经年累月起卧不安，情志抑郁，则面色无华，精神疲惫。《灵枢？百病始生》：“是故虚邪之中人也，始于皮肤，留而不去，则传入于络脉，留而不去，传舍于经……稽留而不去，息而成积，或着孙络，或着络脉。此患者的病变过程正是循此规律而传变。由气虚寒邪入里，致痰瘀互结，络脉凝泣。络脉既病，则非一般温经散寒之品所能祛邪。久病入络必致虚、多痰、多瘀，痰瘀交结，凝聚络脉。治疗上宜疏通络脉，化痰逐瘀为要，同时兼顾温补脾肾阳气。方中桂枝、制附子温肾通阳，和解营卫；荆芥、防风、辛荑、苍耳辛温散寒，通利鼻窍；石菖蒲宣肺理气，涤痰通络；当归、川芎养血调血，活血化瘀；全蝎、僵蚕取其虫类灵通之性，搜剔络中痰瘀，使“血无凝著，气可宣通”。党参、赤芍益气养血，以善其后，全方体现了辛香宣通、涤痰通络、搜络化瘀的络病治疗原则而奏效。
二、 淋证案
杨某，男，76岁，2005年11月17日初诊。
一年前无明显诱因出现尿中大量蛋白、红细胞。经多方医治，用抗生素、激素、血管紧张素转换酶抑制剂等效果不显。刻诊：面色晦滞，精神痿顿，眼胞浮肿，形寒肢冷，腰膝酸痛，无力久坐。胸闷腹胀，纳谷不香，伴恶心呃逆，下肢浮肿，小便混浊。舌体胖大，舌质紫暗，舌苔白腻，脉沉细。尿检：蛋白+++、潜血+++。此脾肾阳虚，湿浊泛滥，瘀浊互结之症。治以温肾健脾，活血祛瘀，利水消浊。制附子、桂枝各10g，炒白术、当归、川芎各12g，仙茅、仙灵脾各10g，萆藓、泽泻各15g，玉米须、车前子各30g。7剂后复诊，精神略有好转，面浮肢肿减轻，腹胀呃逆亦瘥。舌苔薄白，脉缓。尿蛋白++，红细胞++。上方去车前子，加全蝎3g，地龙15g，鹿角胶、阿胶各15g，仙鹤草30g，藕节炭12g，再服35剂。期间，面色渐转红润，水肿腹胀消失，纳食有味，尿蛋白±，红细胞±。以补中益气汤和七味都气丸长期服用以培土固本。
按：《灵枢 百病始生》：“阳络伤则血外溢……阴络伤则血内溢……”叶天士《临证指南医案》：“其初在气在经，其久在络在血。”络脉是气血津液等精微物质运行的通道，有着深浅的不同，在病位上除血络外，还包括病邪久羁久伏体内深隐的部位。如叶天士在《临证指南医案》中提到的肝络、肾络、脾络。此患者系久病入络，脾肾脉络瘀滞。因尿蛋白与红细胞是人体的精微物质，与脾肾的关系最为密切。脾居中焦，为后天之本，主司清浊，脾虚则统摄失司，清浊不分，精微失摄而外泄；肾居下焦，为先天之本，主司封藏，肾虚则气化无权，封藏失职，精微不固而下泄。由于络脉细小狭窄，气血精液在其中运行缓慢，遇病邪入侵，脾肾功能受损，络脉瘀滞，气血精液等精微物质溢于络外而成络病，呈现虚、瘀、湿、浊的特点。处方先以温肾健脾、活血化瘀，利水消浊之法治之。方中附子回阳救逆，温肾助阳，祛寒止痛；桂枝、炒白术、温阳利水，健脾和胃；仙茅、仙灵脾温补脾肾之阳，祛除寒湿；当归、川芎活血祛瘀，养血调血；萆藓、玉米须、泽泻、车前子分清别浊，利尿通淋。药后全身症状有所好转，但尿蛋白、红细胞消除不显。瘀血不去，则新血难循于脉中，故加少量全蝎和地龙通络止痛，活血利尿；仙鹤草、藕节炭收敛止血；又以鹿角胶、阿胶等血肉有情之品培植气血，使脾肾络脉充盈，运行通畅而湿浊得清。终以温肾固本、益气健脾的补中益气汤合七味都气丸培土生水而固本。
三、不寐案
程某，女，30岁，2004年2月15日初诊。
患者于二年前因左肾恶性肿瘤予手术摘除，术后做了8次化疗。期间经常担惊受怕，彻夜不寐。经服舒乐安定、氯硝安定，始虽有效，后量增效减，又虑及药物副作用，转向中医求诊。患者形体消瘦，倦怠短气，目眶深陷，头晕目眩，胆怯心悸，不寐多梦。近来记忆减退，遇事善忘。舌质淡，边有瘀点，脉涩。此气血不足、心脾两虚之不寐证。治以补气活血，养血安神，归脾汤合通窍活血汤加减。人参、黄芪各15g，酸枣仁30g，茯神、僵蚕、白术、当归、川芎、桃仁、远志各12g，红花6g，炙甘草6g，服14剂。睡眠好转，头晕目眩减轻，记忆有所改善。因仅留右肾，故患者对小便特别关注，偶有少量红细胞，即十分紧张，辗转难寐。以上方酌加柴胡、郁金各12g，仙鹤草30g，藕节炭10g。同时嘱其适当参加体育锻炼，睡前饮服牛奶一杯。一个月后，精神好转，体重增加，睡眠恢复正常。
按：不寐的成因很多。思虑劳倦，内伤心脾；阴虚火旺，肝阳扰动；心胆气虚、胃中不和等均可影响心神而不寐。《景岳全书？不寐》曰：“不寐证虽病有不一，然惟知邪正二字则尽之矣。盖寐本乎阴，神其主也。神安则寐，神不安则不寐；其所以不安者，一由邪气之扰，一由营气之不足耳。”患者经年不寐，主因是气血不足，心脾两虚，神失所主。但造成气血不足，心脾两虚的原因则有恶性肿瘤耗气损阴、手术和化疗伤及血络、忧思惊恐情志扰神等。脾虚血亏则脉络不充，气虚则络脉阻滞。诚如王清任所曰：“元气既虚，必不能达于血管，血虚无气，必停留而瘀”。治疗上以叶天士“补益通络”为大法。选用人参、黄芪、当归、赤芍、白术益气补血，健脾养心；桃仁、红花、川芎活血通络，滋养心神；酸枣仁、僵蚕、茯神、远志补心益脾，安神定志。同时，抓住引起患者情志变化的根本原因，注意体育锻炼、精神调摄和饮食养护，取得良好的治疗效果。
四、胃痛案
郭某某，女，36岁，2005年4月12日初诊。
患者五年前从贵州来甬打工，在服装厂做缝纫工，常日夜加班，饮食时间、冷热无规律。二年前出现胃脘部痞闷胀满而痛，遇寒痛甚，得温稍减，嗳气吞酸，呕吐清水痰涎，一直未就医。近半年来胃脘部疼痛加剧，时间延长，痛如针刺而拒按。兼精神疲倦，形体消瘦，面色痿黄。舌质紫黯有瘀点，脉弦涩。胃镜检查提示：慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生。此乃寒邪犯胃，胃络瘀阻之胃脘痛。治以活血化瘀，温胃止痛。高良姜汤合膈下逐瘀汤加减。高良姜、桂枝、桃仁各10g，厚朴、当归各12g，生姜、红花各6g，元胡索15g，姜半夏、海螵蛸各12g为主。饮食欠佳加神曲15g，炒谷麦芽各15g；精神疲倦加党参、生黄芪各15g。服药二月后，疼痛明显减轻至消失，面色转红润，体重增加3公斤。续以香砂六君子汤加味调理二月余。胃镜复查示：胃粘膜正常，肠上皮化生消失。
按：胃脘痛系指上腹部近心窝处经常发生疼痛为主症的病证。系因外邪侵袭，恼怒过劳，饮食不节，起居失常所致气机阻滞，胃失和降而成。该患者长期劳累过度，饮食起居失节，饥饱无度，冷热失宜，损伤脾胃功能，致寒客胃脘，阳气被遏，脾胃气机壅滞，不通而痛。《素问 举痛论篇》曰：“经脉流行不止，环周不休。寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛……寒气客于肠胃，厥逆上出，故痛而呕也。” 寒主收引，气血遇寒则凝，故胃脘冷痛，遇温则减。中寒内盛，阳气被遏，中焦脾胃阳虚，运化不健，和降失司，则呕吐清水痰涎。瘀血内停，胃络壅塞，不通则痛，痛处拒按。脉弦主痛，血瘀则舌少滋荣，故舌质紫黯有瘀点，血瘀脉道运行不畅则脉涩。现代医学认为，肠上皮化生是胃癌的前期症状，该患者病程迁延日久，如不能得到有效治疗，则有恶化的可能。治以高良姜散逐脾胃寒邪，具有温中止痛之效；桂枝、生姜温阳祛寒，助高良姜温中止痛；桃仁、当归、红花、厚朴养血活血，宽中理气止痛；元胡索、枳壳行气止痛；姜半夏、海螵蛸降逆制酸，和胃止呕。诸药合用，使寒邪得散，瘀血得除，脉络畅通，脾胃功能得以恢复。终以香砂六君子汤加味，健脾和胃巩固疗效而收功。
应注意，久病入络，久痛生变（胃粘膜糜烂、增生、肠化生、癌前病变），“老胃病”不能一“忍”了之。