3cm以内的孤立性肺结节伴血管，如何判断良恶性？——黄勇老师之黄氏数据
或许人生就像
跑步
跑步的快慢节奏
由你把握
那终点在何方
也由你决定
黄勇老师：
这个图本来是做的孤立性实性肺结节的良恶性鉴别中的一部分（小于3cm的肺病灶）
对于这样一个肺结节，孤立的，良恶性大家怎么看？（这是多年前的一个病例，去过多家医院，诊断不一。）
包括对肺癌，血管进入是否对诊断良恶性有所帮助？现在还是有争议的。
仔细看，有一条血管进去了，但结节的边界总体清晰，光整
上面是我的数据，我没有写上病例数。小于3cm的，良恶性结节，我统计了各50例，样本量太大（我良恶性各有几百例，小于3cm的）。所有的病例都有1-3mm的薄层。
样本介绍：
对于良性结节，我排除了边缘模糊的一些结节，如边缘模糊的隐球菌和炎性结节，因为这些诊断起来一般不难；
我这一组内有硬化型血管瘤16例，小于3cm的，只有1例可见肿瘤内血管，比例还是很低的。
硬化性肺细胞瘤，一般体积大的，血管会常见，但小的确实罕见，这一点王兆宇老师也从病理上总结过。
下面这是一例大的硬化性肺细胞瘤伴血管，大于3cm，不在本组数据中，只是给大家看一看：
好，我们再回到刚才第一个病例
手术后，证实是肺癌，大细胞癌。
因为病灶内血管，从本组数据，小肺癌还是相当常见，占34%；而且肺癌内的血管，走行和炎性的不太一样，可以增粗，扭曲，狭窄，扩张，边缘模糊等。
上面这一例的血管，有增粗，边缘模糊，且强化方式也不像硬化性肺细胞瘤，那就是肺癌了。
大家再看下面这一例呢？
也有病灶内血管，边缘还算清晰，肺癌吗？
强化太低，血管进去的走行还自然，内似有空泡或小空洞；
支气管进去一段，截断了，炎症、肺癌均可，无特异性；还有点反晕征；
强化后整体看，见边缘清晰的低密度区，坏死边界清晰，不符合肺癌
抗炎1月后复查病灶显著缩小，证实是炎症
其实，我发现，即使是边缘清晰的炎性结节，无论里面有没有血管，影像诊断一般相对不难，结合病史及完美的影像检查图像，一般不难。
下面这个也是，边缘清晰的病灶，内见血管。为了清晰显示，我把窗调窄了（窗宽220HU，窗位40HU）。
这个病灶有血管，边缘清晰，是肺癌吗?有痰血，还不发热
再看增强的第二期，窄窗
黄勇老师：
边缘清晰的脓腔，但位于边缘。内见两条含粘液的支气管。而且除低密度区外，强化的相当均匀。只是这一张图，就提示其实是实变的肺组织，因此是炎症伴脓肿形成。
还不放心？
那来个MPR吧！
（其实这例是外院疑似肺癌来我院的）
有了上面这个图，不用讲了吧？
所以图像做好了，诊断便迎刃而解！所以我上面说炎症伴血管的，即使是边缘清晰，我感觉诊断一般也不难。
潘军平：
对，图像处理太重要了！
再看抗炎后的，才9天就明显吸收了，应该不是OP。
好，继续，下面这个图片是什么？
图片有点少，5mm层厚，南大分析这个很擅长！
仔细看第3幅，病灶内下方有个小结节
就是这个结节，一般我会怀疑淋巴结。
这个病例外院诊断为结核，肺癌待排
下面是1mm增厚的薄层，最后一幅图的淋巴结显示得很清晰：
小淋巴结很清晰，红箭头显示向肺门侧有个小尾巴，病变远端还有个小尾部。
张嵩老师：
是小细胞肺癌吧？
黄勇老师：
我最近发现，实性结节，远端沿着支气管走行的小尾巴，诊断小细胞癌特异性极高，我还后面会做一期小细胞癌PPT，将继续归纳这个征象。
这个图有两个重要信息：
一个是病灶有轻度强化，乏血供，基本可以除外结核球。小细胞癌，部分可乏血供，尤其是早期的小结节。
二是病灶内可见血管，只这一条也高度提示肺癌了。
再看上图病灶内的血管，和近肺门侧的增大淋巴结。
虽然这个病灶没有纵隔肿大淋巴结，但由于术前影像高度提示小细胞癌，因此病人没有手术，选择穿刺了，也证实了诊断。
余杭中医院方建庆：
那个淋巴结容易漏诊，阅片一定要仔细！
我最近正在做小细胞肺癌的影像总结，下面是一个小预告：
好，我们继续！下面这一个血管也进去了，肺癌吗？似乎还有支气管截断征
薄层显示，确实是有支气管截断征
但增强后无强化，伴有卫星灶，诊断结核是没有问题的，但外科还是手术了。
不过也正好给我们提供了一个难得的完美病例！
结核球内的血管是罕见的。
潘军平：
这个血管是不是位于边缘部分，重叠形成的影像？
黄勇：
等我再看看保存，如果是重叠而形成，就更支持上面的论点（结核球内的血管是罕见的）。
不过我还有一例结核伴血管的，我在找找，我记得那一例很清晰。因为我的病例是连续选择，那一例没有在本组。
结核是少见血管，但不要截断，像是支气管充气征，在结核球内我还是见到几个。
结核干酪的破坏力是很强，但不要太绝对就好了，我一直不敢说有100%特异的征象。
结核球的支气管充气征，我想大家认为可能不会出现。但样本量大了，还是可以有的：
所以对征象要综合分析，不要揪住一点不放，要看整体！
对于3cm以内的肺结节灶伴血管，内容基本就这些。
补充一点，要重视后重建技术，而且我发现靶重建比单纯的大视野切薄，图像明显清晰！尤其是小于1cm的病灶，大病灶影响不大。
最后，再加上两张我做的肺空洞的PPT，也算是与血管有关。（不过这一组数据是空洞的，且没有大小限制）
这一组34例空洞型结核球，无1例伴血管。
对不同病理类型的肺癌，血管的发生率也不一样，估计与肿瘤的破坏力有关；但鳞癌空洞病灶的血管发生率高于我的预期，但没办法，数据就是这样。
这是我讲的实性肺结节鉴别的一部分。
我想，既然讲，最好能做出一点自己的新的东西。
张嵩老师：
宇宙是无限的，认知是有限的，知识就是不断求索的过程！赞一个！
黄勇老师：
看肿瘤，我也会错。但把片子做好了，错的几率就少多了。今天晚上加班到6点40，然后就在不停地拷片子，切片子。我虽然在PET/CT，但能切薄的片子，做MPR等，就有2例把大家不确定的病例搞得诊断很明确。有的时候缺乏的是用心，和耐得住寂寞！
再看王兆宇老师一个病例，女性65岁
有支气管充气征，病理为粘液腺癌。
附三个链接：
病理角度看小细胞癌的CT特征 https://mp.weixin.qq.com/s?__biz=MzI3MzMzNTY5Ng==&mid=2247485675&idx=1&sn=457151c7116dcb78903f9a8111a0edd1&scene=21#wechat_redirect
小细胞肺癌的病理影像分析 https://mp.weixin.qq.com/s?__biz=MzI3MzMzNTY5Ng==&mid=2247496285&idx=1&sn=f7de25a5ccd9247524026c55a00dc713&chksm=eb2666a2dc51efb4fa6297dd2b0938575d30ce8f642db97d88cc758229942aefec57f46ee755&scene=21#wechat_redirect
肺腺癌精准影像诊断分析与技巧 https://mp.weixin.qq.com/s?__biz=MzI3MzMzNTY5Ng==&mid=2247492184&idx=1&sn=ef6fdae58ce78fe25d461406b11e803d&chksm=eb2676a7dc51ffb19ff1d744beacee0d4cb449dd351772ccc6c92e0d0d3dd11b4e02240bd0af&scene=21#wechat_redirect
整理：王俊豪 审核：清茶