倪海厦伤寒论讲义(111-120)

一一二：呕家不可用「建中汤」,以甘故也。

一一三：「伤寒」中风,有「柴胡证」,但见一证便是,不必悉具。

小柴胡汤证,只看到有一个症状就可以开处方了,就代表病邪在淋巴系统里了,如果有恶

观其心就脉可证以用小柴胡汤了,如果不喜欢吃甜的,就把小柴胡汤里面的红枣拿出来,如果这人已经

很胖了,就把人参、红枣这些健胃整脾的药去掉。

一一四：凡「柴胡汤」病证而下之,若「柴胡汤」不罢者,复与逆「柴胡汤」,必蒸蒸而振,却发热,汗出而解。

如果是柴胡证,而误下了,或刚好吃坏肚子,攻下了以后,柴胡汤证还在,照样给柴胡汤就

可以了。凡属三阳之证,其里气未虚,则抗拒外邪之力量仍有。柴胡汤为施转少阳之枢,使淋

随证巴水治道之油膜等通畅,内外之交通无梗,本身之抗拒力量即可发展,故本方之运用甚广,功效亦

倍于它方。观仲师于本方下立出加减一法,统治一切外感证,于上条再叮咛祇其一证即可用之,

其重视本方也,可以见矣。

一一五：「伤寒」二三日,心中悸而烦者,「小建中汤」主之。

如果是心中悸,虚烦不得卧,茯苓甘草汤可以把它治好去掉,如果是心中悸而烦者,这是

里虚,里面虚燥,也是小建中汤,所以小建中汤是阴虚的时候用的。这条辨专门讲的是中风素

虚,这人得到感冒,本来正常是桂枝汤,除了有汗、恶风、发热、头痛,再加上心中悸而烦,就

知道里虚了,还是小建中汤,所以应该伤寒二三日,表证仍在,心中悸而烦者,小建中汤主之。

这样比较完整。阴虚者,稍有劳倦身热,即心烦不安,纵有表邪,不可发汗,以「小建中汤」重用「芍药」

引血内行,以治其烦。所以阴虚的人,要等到里虚回复了,有表证再开发表的药,所以遇到里虚

的人,在发表之前,一定要先治里虚。

一一六：「太阳病」,过经十余日,反二三下之,后四五日,「柴胡证」仍在者,先与「小柴胡汤」。呕不止,心下急,郁郁微烦者,为未解也,与「大柴胡汤」下之则愈。

过经十余日,就是拖了十几天了,照理已经进入别的经了,结果表证还在的时候,医生没

有开给病人表药,却攻下,攻下了以后,原本太阳证应该解表,让病从外表发,结果太阳病跑到

里面去了,如果再过四五天以后,柴胡证仍在的时候,先给小柴胡汤,小柴胡汤下去以后,病人

如果还是呕不止,心下急,郁郁微烦者,胃里面胀满难过为未解也,与大柴胡汤下之则愈。

大柴胡汤本身是介于少阳和阳明之间,兼有少阳、阳明才会用大柴胡汤,呕不止,心下急,

郁郁微烦者,就是肠胃里面被大便堵到了,有宿食堵在里面,所以大柴胡汤证最主要的症状有

腹满,肚子胀满而呕,呕属少阳,腹满是阳明,腹满、恶心是大柴胡汤的主证,现代人的气满是

厚朴生姜半夏甘草汤证；实满是承气汤证；腹满又恶心就是大柴胡汤证；如果没有腹满光呕

就是小柴胡汤证,为什么?因为被攻下了,下利的药太快了,病人水份都出来了,大便出来的都

是水,结果大便没有排出来,于是便堵在里面。临床上看到大肠癌的病人,一开始有些是承气

汤证,有些是大柴胡汤证,不是在阳明就是介于少阳与阳明之间,阳明无死证,这种情况是不

观其危险脉的证。结果西医治疗过的病人,开刀以后,移转肝癌或肺癌,症状不是少阴证就是厥阴证,

所以我们当然反对西医开刀。如果是大肠癌的病人,还没有给西医开过刀,如果是在大肠的末

端、也就是直肠附近堵到,我们要加芒硝来攻坚。我们遇到实证的便秘,病人有拒按、不会放

屁,就考虑要用到芒硝了。

大柴胡汤方

柴胡半斤         黄芩三两         芍药三两         半夏半升洗

生姜五两切     枳实四两炙     大枣十二枚劈         大黄二钱

随证右八治味之,以水一斗二升,煮取六升,去滓,再煎,取三升,温服一升,日三服。

大黄,胖子用二钱,瘦的人用一钱就好了,柴胡、黄芩、半夏、生姜、大枣这是小柴胡汤

的方子,少了人参甘草,再放芍药、枳实、大黄就大柴胡汤,枳实这药也是能宽肠的药,和厚朴

一样,枳实比较重于宽大肠,厚朴比较重于滋润小肠,大肠和肺是表里,所以大肠堵到的时候

用枳实,胸腔堵到、心脏积水也用枳实,枳实这药专门能去结毒,结到的毒、硬块它能把它排

掉,实际在用的时候发现到,当大肠的肠壁和大便黏在一起的时候,枳实可把肠壁推开,但只

能让它们分开,如果枳实把它清出来就不需要加大黄芒硝了,所以枳实本身并没有攻下的功

能,它能把结分开来,必须要靠别的药把它通出来,所以心脏的动脉血管堵塞的时候,用枳实,

但是枳实只是把动脉血管里面堵塞的东西与血管壁分开来,所以张仲景还加桂枝,桂枝让心

脏动脉血管往外冲的力量加强,喷射的力量加大；怕胃受不了再加生姜在里面,让胃热力散一

点,不要太集中在心脏,怕心脏受不了,血管会破裂；因为腹满,肚子胀满,少腹会痛,所以加芍

药；大柴胡汤里面如果没有加大黄,就不叫大柴胡汤,因为病已经进入少阳、阳明了,又不是

纯阳明证,所以用不到「芒硝」这样强的药,用大黄把阳明热清出来就好了；「大柴胡汤」即

「小柴胡汤」去「参」、「草」加「枳实」、「大黄」、「芍药」也。以阳明实热不适用「参」、

（四圣注：本   后面内容缺失 P90） 人参：胃中热结,则非「枳实」不能破其结,非「大黄」不能下其热,

「芍药」则舒心下

之急；但「阳明」虽结而「少阳」未罢,「柴胡汤」又不可不用,故在此方为双解「少阳」、

「阳明」之剂。所以常常问病人恶不恶心,会恶心就是少阳,恶心加胀满就是大柴胡,肚子不

满会恶心就是小柴胡；黄芩、芍药是等量的,枳实要重用,大黄开的比枳实少,如果没有加枳

实,只用大黄,肚子会绞痛,因为大黄会硬把肠壁拉开来,因为肠壁没有津液了,枳实下去会产

生津液。王叔和曰：若不用「大黄」,恐不名「大柴胡汤」。

【类聚方广义】本方条曰：平日心思郁塞,胸满少食,大便二三日或四五日一行,心下时

时作痛,吐宿水者,其心大多胸胁烦胀,肩项强急,脐旁大筋坚韧,上入胸肋上,下连小腹,或痛

或否按则挛痛,或兼吞酸、嘈杂等症者,俗称「疝积留饮痛」,宜长服此方,隔五日或十日,常

用「大陷胸汤」或「十枣汤」攻之：眼目云翳,或赤眼疼痛,胸胁苦满,所以眼睛是属于少阳

证,开白内障的处方的时候,用大柴胡汤来作加减；如果眼睛是赤痛红肿,是太阳证,葛根汤来

作加减；如果眼睛生翳就是靠柴胡来作加减。大便燥结者,加「芒硝」为佳,如果大便攻不出

来,就要靠芒硝把它打散,大肠比较大,到直肠的时候比较小,大便到直肠如果硬会堵到,吃了

大柴胡没有大便,就加点芒硝把硬的大便打散掉,一般会有这种现象的,大多是年龄大的人,

身体虚弱的人会看到。遇到对证的时候,用到大黄芒硝来攻下,对病人来说大黄芒硝就是补药,

应该攻坚的时候,不能手软,这就是「急下存阴」的概念。百疢一贯曰：龟胸龟背,大多原由于毒,这毒就

是浊痰,凡龟胸后必成龟背,用「大柴胡

观其汤」脉治证之。重者用「大陷胸汤」之类,随证不同。

【伤寒绪论】曰：潮热,而胁下汗出者为胆实,用「大柴胡汤」：手足心汗出者为胃实,

用「大承气汤」。这是分辨纯阳明证跟兼有少阳证的时候,腋下一直流汗流很多,就是三焦系

统,也就是大柴胡汤证,如果手掌汗流很多的,手上的「止汗点」,背后的   五椎外开五分的地

方「华佗夹脊」,直针下针可以止汗；如果病人是阳明热,大便正常,舌头伸出来苔是黄的,

就是 白逆虎汤,如果大便不通,就用承气汤攻。

一一七：「伤寒」十三日不解,胸胁满而呕,已而微下利,日晡所发潮热,此「柴胡证」本不得利今反利者知医以药丸下之非其治也。潮热者,实也,先宜「小柴胡汤」以解外,后以「柴胡加芒硝汤」主之。

胸胁满而呕,就知道病情已有少阳证了,日晡所发潮热,黄昏的时候发潮热,阳明证上有

一个很特殊的现象,就是到了下午三点到五点开始发热,潮热是一阵一阵热上来,按照气血流

注的时间,申时开膀胱,实际上堵在大肠里面,大肠会移热到膀胱,一移热就从背后到脑里去

了,所以是大肠移热,到下午的时候就会发热；胸满而呕是少阳证,到日晡发潮热,就是阳明证,

所以是柴胡证。本不得利,今反利者,柴胡汤本来是没有下利的,现在在下利,可能是前面医生

攻的,前面医生用丸药下的,丸药下的时候利水利得很快,水跑掉了,大便还在里面,所以用汤

剂,汤剂下的时候,整个打下来了,所以攻下的药大部分都是用汤剂在攻的,潮热者,实也,先

宜「小柴胡汤」以解外,后以「柴胡加芒硝」主之。原来是大柴胡汤证,因为已经被攻下了,

所以变成小柴胡汤证,被攻下了阳明证就没了,变成少阳证,所以是小柴胡汤证治疗,一一七

条就是说少阳证被误下了以后的辨证,小柴胡解外后,就是柴胡加芒硝,有燥屎的时候这种燥

屎常年累积在里面没有出来,这时候只能用芒硝攻下来,打出来是黑的。怎知有燥屎呢？黄昏

的时候会发热就是了,用小柴胡汤加芒硝治疗,不用再加枳实、大黄,因为前面的医生已经攻

下,所以小柴胡汤加芒硝就可以了,就是小柴胡汤加减。东洞翁曰：「本方为小柴胡汤证而苦满难解者」,

又曰「小柴胡汤证而有坚块者。」柴胡

加芒硝就是本身是小柴胡汤证兼有坚块,中医是辨证论治,这硬块可能是大肠癌的出血硬块,

不管是什么,芒硝可以散掉,【本草】里面没有提芒硝可以把「燥屎」打散,芒硝是攻坚的峻药,坚就代表肠里面的硬块。

柴胡加芒硝汤方

柴胡二两六铢         半夏二十铢     黄芩一两         甘草一两

生姜一两         人参一两         大枣十二枚     芒硝二两

右八味,以水四升,煮取二升,去滓,纳芒硝,更煮微沸,分温再服。

芒硝使用的时候,是生用,一次一钱就够了；汤药煮好了以后,芒硝冲服,不用再煮；严

重的时候,一次用到两钱都可以。病人小便颜色有深黄变成淡黄色的时候,就不要再攻下了。

一一八：「伤寒」,十三日不解,过经,谵语者,以有热也,当以汤下之。若小便利者,大便当鞕,而反下利,脉调和者,知医以丸药下之,非其治也。若自下利者,脉微当厥,今反和者知为内实也,「调味承气汤」主之。

伤寒,两个星期,太阳证应该过去了,结果过了太阳证的时候,病已经进入阳明了,病没

有解掉,病人就谵语,谵语就是胡言乱语,谵语怎么来的？大便堵在肠里面,进入阳明以后,变

成纯 热逆证,燥屎就像放在太阳底下晒,大便的燥气就往头上冲,脑部受到大便浊气的影响,讲话就胡言乱语。以有热也,当以汤下之,肠胃里面有热,要用汤剂来攻；若小便利者,肠壁变得

很小,大便出来便细细长长的,有一种,大便堵在小肠转角的地方,大便就像羊大便,出来像六

味地黄丸；照理说小便利者,大便当鞕,而反下利,脉调和者,照理说应该没有大便,结果反而

下利,就知道是前医之过。若自下利者,脉微当厥,若平常虚利,下利清谷,病人有点昏迷的现

象,脉都很虚弱,手脚都冰冷掉了,这是虚寒,开承气汤,病人会死掉,应该是四逆汤。应该是很

虚弱的,病人下利,结果精神很好,从这知道里面有东西堵到,今反和者,知为内实也,调胃承

气汤主之,开轻剂,用调胃承气汤。如果看到病人发烧发热,病人的脉是虚弱的,知道里面寒凉

掉了,用四逆汤把他救回来；如果是实热,病人也会下利,下利拉出来是水,实际上大便堵在里

面,如果不仔细会以为是下利,这时候攻它,清出来后,津液自然会回来,张仲景说喝承气汤后,

病人会口渴,喝点水就好了；这条辩是说：明明看到病人是下利,以为里面没有堵到,结果病人是因为里面堵到而下利,因为堵的太实了。

热病,肠中干燥而大便不行,常以汤剂解之；以药物之刺激与推动,固可通便,而水液亦

为推荡之一助,如多饮开水,其便亦通。若用丸剂,每多辛热之品所成,只有刺激肠蠕动之力,

无清润肠壁之力,故所下者,多剩余之水分。所以西药或甘油锭没有办法让肠胃产生津液。

一一九：「太阳病」不解,热结膀胱,其人如狂,血自下,下者愈；其外不解者,尚未可攻,当先解其外,外解已,但少腹急结者,仍可攻之,宜「桃核承气汤」。

太阳病不解就是还有太阳病的表证,还有表热没好,桂枝汤、葛根汤、麻黄汤发表的时

候没有发出去,这病毒直接从经进入腑,从皮肤表面直接进入膀胱,腹部的前面是膀胱,中间

是精宫,后面是大肠,正常小便出来的水是气化出来的,气化的时候,一部分的水再跑到胆里

面,水生木,变成胆汁,气化本来就很热了,当热进入膀胱里面,移热到膀胱,足太阳膀胱经,经

络络到膀胱里面,热再进来,太热了血管会破裂,小便就会带血出来,这是一种外证没有好的

时候传到里面的现象,还有一种是打架被踢或运动伤害伤到小便的地方,结果小便堵到了小

不出来,里面瘀血,也是一种外伤,用桃核承气汤；热结膀胱就是小便太热了,小便带血,桃核

承气汤是治疗血症的   一个方子,很浅的方子,其人如狂,并不是发狂,只是情绪烦躁不安,如

已发狂的话,桃核承气汤就来不及了,所以是近狂还没到发狂的状态；血自下,下者愈,如果这

个时候小便自己带血下来,就没有关系了,这血通了,其外不解者,尚未可攻,当先解其外,解

外的时候,用小柴胡汤,因为碰到「腑」上的时候,一定经过中间的三焦,外解已,但少腹急结

者,少腹就是在「中极」「关元」一带绷得很紧,病人感觉很痛、很难过,小便小不出来,看皮

肤上也是绷得很紧,整个抽筋起来,由这些症状,可以确定血堵在膀胱里面,血下不来。瘀血者,

血液已越出血管之外,失其血液之性能而成为死血,在医学名词上为瘀血；死血在生理上不但

己失作用,且能遗害于全身,一但化成毒质,刺激脑神经使其发生错乱,或使血液不清洁,发生

种种病变,如皮肤病、疡疮、潮热,以及攻冲性、游走性之疼痛诸疾病；凡属一切急慢性病证

与奇病怪疾,临床上久看不好的病,一定是有瘀血在里面,吾人有很多方法,教导如何去辨别,

如何知道里面血瘀到了,桃核承气汤、下瘀血汤、抵挡丸汤、桂枝茯苓丸、大黄蟅虫丸等,

观其皆为脉治证瘀血之良剂。桂枝茯苓丸专门用作妇人子宫肌瘤、卵巢瘤的时候用,大黄蟅虫丸腹腔

里面有瘀血的时候用,下瘀血汤胸腔里面有瘀血内伤的时候用。临床上遇到少腹痛的时候,记得先问小便是否正常；举例来说,如果有妇女在月经期间腹

痛来找你治疗,你忘了问小便,结果以为是月经引起的腹痛,其实可能是刚好这几天她的膀胱

结石 引逆起腹痛,如此处方用药就不正确了。

桃核承气汤方

桃仁五十个去皮尖         桂枝二两         大黄四两         芒硝二两         甘草二两炙

右五味,以水七升,煮取二升半,去滓,纳芒硝,更上火微沸,下火。

先食温服五合,日三服,当微利。

脉当为沉濇,或弦细；舌则红中带紫,苔或白或黄。脉以濇细,舌以紫青,为瘀血之侯。判断瘀血的方法

一、         血会「膈俞」,病人一定会有「膈俞痛」,督脉   七椎外开一寸半,就是「膈俞

穴」。

二、         舌有齿痕,舌头上有牙齿的痕迹,因为舌为心表,心主血,身上循环系统很好的

时候,舌头会很光润,循环不好的时候,舌头的循环也会跟着不好,舌头跟牙齿贴到,

一拉开来,牙齿印还在上面,就代表瘀血,很多都是妇科子宫的问题。

三、         「血海」痛,足太阴脾经上的「血海穴」会痛。

四、         「三阴交」,「三阴交」有压痛点,「三阴交痛」大多在妇科里面,「三阴交」

主腹、少腹的地方。

五、          更严重的,在肚子上看到一块一块的青紫。 六、   口渴而不欲饮。

张仲景在设计桃核承气汤的时候,考虑把瘀血攻下来,而不要把正常的体能伤到,把坏的

攻下去,好的留下来,如何这药一吃,刚好把瘀血攻下来？所以桃核承气汤主要是靠桃仁和桂

枝,桃仁专门破血,行血化瘀,所以桃仁用的很多,包括生化汤里面都有桃仁,桃核承气汤实际

上就是利用调胃承气汤加减而成。张仲景破除瘀血的时候,会利用桂枝强心、辛香发散的特

性,来加强心脏推动血液的力量,然后配合其它破瘀血的药,如此破除瘀血的力量就会增强。

临床上,遇到久病的病人,想要开补血药的时候,记得要先去瘀血,所谓『瘀不去,新不

生』  ,不是一味地开补药就好。

一二〇：「伤寒」八九日,下之,胸满,惊烦,小便不利,谵语,一身尽重,不可转侧者,「柴胡加龙骨牡蛎汤」主之。

伤寒八九日,在医生的眼里,病已经六七天,可能已经传里了,不是传阳明就是传少阳,所

以医生才会下之,一攻下以后,病人胸满,惊烦,小便不利,谵语,一身尽重,不可转侧,为什

么？因为要传不传,并没有进入少阳,被攻下得太早了,表邪陷下去,陷在半表半里中间,因为

被攻下,而跑到三焦淋巴系统里面去,因为在半表半里中间,三焦跟心包是表里,所以病人会

胸满,惊烦,因为胸口这里淋巴系统整个都会在这里,小便不利,因为三焦是水道出焉,三焦管

水道,由油网来排,因为滤过性病毒是由「攻下」进来的,所以堵在三焦,水道就不能通行了。

有谵语就代表说胃里面还有余热,胃里面还有干的大便,没有完全排掉,一身尽重,不可转侧

观其者,脉攻下证的时候,身体的气血往下走,一攻下病人的身体虚掉了,其实本来身体很好,把病毒顶在外面的,表面的症状慢慢没了,结果被庸医攻下,免疫系统被攻下,就往下走,因为体能很好,进来的时候就停在少阳,这进来不是病人不行,而是被医生误下的,所以柴胡加龙骨牡蛎汤主之；因为在半表半里之间,有胸满,靠柴胡加桂枝来解表,柴胡本身和解,桂枝走肌肉皮肤表面去表 ,已逆经在三焦里面的东西,把它清利出来,这汤方加龙骨牡蛎,还有铅丹,铅丹现在很少用,龙骨牡蛎和铅丹是治疗惊烦,受到惊吓的时候用,因为三焦和心包是表里的,所以这三味药是用来镇惊止烦的；又因为有谵语,因为人虚了,大肠的浊气就往上跑就发生谵语,所以加了大黄,大黄来攻下,用大黄把堆积在胃的大便排出来；这时候又加半夏,因为这人素体比较壮的,

平常比较壮的人,胸腔比较湿热一点,能湿热才能够胖；这时候再加生姜、人参、大枣,来把

随证里虚治补之足；此方表证里证一剂来清,同时攻下,同时解表,同时把前医造成的下攻中气不足, 把它补足,中气就靠人参、生姜、红枣补足,解表靠柴胡、桂枝。这个药方常用在体质素虚之人,误下之后,阴虚而津液不能自回；如果是体质强壮的人,误下之后津液回自回,就不会用到这个药方。

柴胡加龙骨牡蛎汤方

半夏二合洗     大枣六枚         柴胡四两         生姜一两半     人参一两半     龙骨一两半

铅丹一两半     桂枝一两半去皮     茯苓一两半     大黄二两         牡蛎一两半

右十一味,以水八升,煮取四升,纳大黄,切如碁子大,更煮一二沸,去滓,温服一升。

除了大黄、半夏、红枣以外,其它都等重,因为是半表半里都有,解表攻里同时并进的,

一剂药同时把它去掉,过去有些书上写「柴胡加龙骨牡蛎汤」有加黄芩在里面,有开黄芩就是

嘴巴里面有燥苦,口苦的时候,兼有少阳证的时候,会用黄芩；柴胡加龙骨牡蛎汤是很好治疗

失眠的汤剂,是虚的人吃的  ；如果失眠是到了晚上但头汗出,常常五六天不大便,舌头又干又

燥,这人是阳明燥屎,不可以吃柴胡加龙骨牡蛎汤；所谓阴虚的人是肠胃津液不足,兼有下利

而引起；现在买的柴胡加龙骨牡蛎汤的药粉,里面没有铅丹的,都用茯苓代替了,所以开的时

候,没有加铅丹也没有关系。龙骨牡蛎有潜阳的功用,常人阳气足的时候,手脚是温热的、额头冷的,手掌、脚掌是热

的,手背脚背比较凉,四肢是胃气反映的地方。如果手脚温热而且出汗、大便秘结,这是阳气

过盛,我们用承气汤攻下就好了；但如果是虚热的体质,没有便秘,手脚常出汗,就是用龙骨牡

蛎。所谓的阳要潜在阴里面,就是说人体的皮表乃太阳寒水所主,把热包在里面,也就是皮表

是凉的,里面是热的,不怕冷,这是正常。龙骨与牡蛎潜阳收敛的作用有小差异,当「失津」的

时候,我们用龙骨；如果是「失精」的时候,我们用牡蛎。所以小朋友夜尿多的时候,因为夜

尿是「失津」,所以用到龙骨牡蛎的时候,龙骨可以多一点；反之如果是大人有遗精的症状, 我们用龙骨牡蛎的时候,牡蛎要加重一点。