伤寒论第298条

17、少阴病，四逆，恶寒而身蜷，脉不至，不烦而躁者，死。《论》第298条）。

作者：蒋远东

在第295条中详细地讲过，少阴病，四逆，恶寒，身蜷（quan）是少阴阴寒证，本条的躁与脉不至还是一个少阴阴寒证，可见，本条是一个地地道道的少阴阴寒证。

纵览《伤寒论》我们会发现张仲景在讲《伤寒论》的时候，讲的是寒对下焦的伤害。太阳伤寒讲的是寒对足太阳膀胱经的伤害，少阳，阳明，太阴、少阴、厥阴讲的也是寒对下焦的伤害，就是说张仲景在讲《伤寒论》的时候很少讲到寒对三阳、三阴经中上焦的伤害，是不是说这个寒只伤下焦而不伤上焦呢？不是的。张仲景在讲《伤寒论》的时候是以六经的形式在讲，实际上，六经已经包括了十二经络了。这个话的意思是说，张仲景在讲六经的时候其实已经讲了寒在伤及下焦的同时已经伤及到上焦了，我们看本条的脉不至就明白了。这里的脉不至是说血管里的血液已经不流通了；脉指的是血管里的血液。叶天士在他的《温热论》中讲：温邪上受，首先犯肺，在逆转心包络，肺属卫、主气、主表、主皮毛；本条的恶寒是说表里都受寒了，也就是《太阳篇》中讲的：太阳病，或已经发热，或未发热，必恶寒，体痛、呕逆，脉阴阳俱紧，名伤寒。太阳伤寒中讲的，太阳伤寒，恶寒，脉阴阳俱紧是在心阳还没有受到伤害的情况下讲的；本条的脉不至讲的是心阳已经衰竭了。前面讲过，肾阳衰竭了会导致心阳衰竭，肾阳不足是通过心阳来弥补的。因为，肾阳卦象坎，心阳卦象离，两卦的阳爻互补为乾，阴卦互补为坤，这就是一个完整的少阴经卦，可见，本条的脉不至是肾阳虚损导致的心阳衰竭。《温热论》中讲：心属营、主血。现代医学认为血液是通过心脏泵向四肢的，这里的脉不至很明显是说心脏已经停止跳动了。这里的不烦而躁是浮阳外越引起的手足躁扰。烦是正邪交争的结果，是有热的表现，是热冲击了心脏；这里的不烦是说正气已经没有反抗的余地了，心脏已经不受热的冲击了，没有热了。烦主要表现在《厥阴篇》和《少阳篇》，烦是肾阳亏损了以后导致中焦失去斡旋后，上焦之气不得下，下焦之气不得上的一个心理反应，因为，肝胆和心脏是相辅相成的，可见，烦是少阳肝经和厥阴肝经对心脏的刺激。本条的躁是少阴受寒，两阴夹一阳，逼阳外越--浮阳外越的表现，这种躁实际上是油尽灯灭，回光返照，是手足躁扰，所以说，少阴病，四逆，恶寒而身蜷，脉不至，不烦而躁者，死。

由此可见，足少阴肾经与手少阴心经同属一个经络，足少阴肾经的肾阳与手少阴心经的心阳同时衰竭都会引起病人的死亡。四逆汤是治疗肾阳不足的主方，同时，四逆汤也应该是治疗肾阳不足引起心阳不足的主方。张仲景在《伤寒论》中虽然没有直接讲手少阴心经的治疗但实际上已经演变的讲了，这就是中国文化的含蓄和中医的深奥所在。

如果说少阴四逆、恶寒、身踡是典型的少阴病四逆汤证，那么，少阴四逆、恶寒、身踡、脉不至就应该是典型的通脉四逆汤证（见通脉四逆汤的加减），用大剂量的四逆汤加人参治。此证，以阳回则生，阴极则死，故知烦则生，不烦而躁则死，不烦是心阳已绝，而躁是浮阳外越。胡希恕讲，人参带寒，用当归四逆汤。此虽死证，愿行医之人宁负无效之诽谤而从之，不要有方而不用，救人危难，功莫大焉。