试管医案 | 不孕症合并多囊卵巢综合征（四）
女性，27岁，结婚3年，婚后性生活正常，未避孕未孕。初潮年龄13岁，月经期5天，周期45-120天，经量少，无痛经。曾于外院诊断为PCOS，并行氯米芬促排+B超监测2个周期（50mg/d×5d），自述均无优势卵泡生长。既往体健，无家族遗传病史，无手术史及药物过敏史。
男方精液检查正常。
1. 体格检查：身高160cm，体重45kg。面部上唇外侧有“小胡须”，四肢外侧及下腹正中线均有较多体毛生长，色黑且较长。妇检未发现异常。输卵管造影示子宫形态正常，双侧输卵管均有显影，造影剂弥散佳。
2. 辅助检查：月经第3天行B道超声结果示子宫：3.0×4.1cm，内膜厚约0.5cm，右卵巢：2.0×2.5cm，0.2-0.3cm，卵泡10个，左卵巢：2.2×2.8cm，0.2-0.3cm，卵泡15个。
3. 实验室检查：FSH 5.6U/L，LH 7.85U/L，E2 38.4pg/ml，PRL 4.11ng/ml，T 0.83ng/ml，P0.72ng/ml。24h尿17-酮类固醇：32umol/L，17-羟皮质类固醇：15umol/L。糖耐量试验无异常。
原性性不孕症、多囊卵巢综合征
1. 高雄激素血症的治疗：口服炔雌醇环丙孕酮片(达英-35)每天1片，连续服用21d，停药7d后服用下1盒，共3个周期。于月经第3天采集空腹血复查1天，结果示血清T0.55ng/ml。多毛情况未见明显改变。
2. 促排卵治疗：用药3个周期后，应患者要求行促排卵治疗。于月经第5天给予氯米芬100mg/d，共用5d，B超检查成功诱导2枚优势卵泡，后动态监测卵泡生长及内膜情况，于卵泡发育至2.0cm时肌内注射HCG10000U并指导适时同房。同房后第2天B超示卵泡张力差，盆腔有少量积液。予以黄体酮胶囊口服，200mg/d，2周后查尿HCG（+）。继续黄体支持，20d后复查B超显示宫内单胎妊娠。
1. 本例患者月经周期延长，超声示小卵泡增多，体毛生长过旺，血T水平升高，符合PCOS的特点。但诊断PCOS必须要排除其他已知的器质性疾病，对于本例患者主要是与其他可引起高雄激素血症的疾病鉴别，包括先天性肾上腺皮质增生症、库欣综合征、分泌雄激素的肿瘤等。
先天性肾上腺皮质增生症（CAH）属于常染色体隐性遗传病，患者由于缺乏关键酶，导致肾上腺皮质激素分泌不足，垂体ACTH反馈性增加，肾上腺皮质增生，大量前体物质孕酮及17-羟孕酮（17-OHP）堆积。其诊断主要靠血17-OHP测定。如果>500ng/dl即可确立诊断，如在200-500ng/dl需进行ACTH试验，如<200ng/dl则可排除。此外，CAH患者尿17-酮类固醇也高于正常，而四氢皮质醇和四氢皮质醇素则低于正常。本例虽未测定血17-OHP，但24尿17-酮类固醇和17-羟皮质类固醇水平正常，可排除肾上腺皮质增生。
库欣综合征患者多有典型的症状和体征（如向心性肥胖、满月脸、紫纹等），从外观较易鉴别，且常伴糖耐量受损，故本例患者可排除。此外，本例患者虽有高雄激素血症，但其睾酮水平并未超过正常上限值的2倍，因此也可排除分泌雄激素的肿瘤，后者总睾酮水平一般>200ng/dl或高于正常上限值的2.5倍。
2. 雄激素升高可表现在生化和临床两方面。目前临床上对于生化高雄激素的诊断主要根据血清总睾酮水平进行判定。但由于总睾酮检测准确性不佳，而且只有未与性激素结合球蛋白结合的游离睾酮才真正具有生物活性，因此，游离睾酮和性激素结合球蛋白正逐渐受到临床工作者们的重视，但尚未广泛应用于临床。对于临床高雄激素的判定由主要依据多毛情况。国际上公认的多毛判定标准主修定mF-G评分。主要是根据上唇、下唇颏、胸、背上部、背下部、上腹部、下腹部、臂和腿9个部位的毛发生长情况评分0-4分，总分≥6分则诊断为多毛。本例根据mF-G评分可评为7分，属于多毛。
3. 高雄激素是PCOS重要的病理生理特点，它与胰岛素相互作用，直接或间接地参与了卵泡募集发育及排卵的过程，与卵泡发育异常及排卵障碍关系密切。治疗雄激素过量的药物很多，主要通过抑制卵巢和肾上腺皮质中雄激素的合成、拮抗雄激素受体、抑制某些关键酶来发挥作用。
2008年中华医学会提出的PCOS诊断治疗专家共识中指出复方醋酸环丙孕酮是治疗高雄激素血症的首选。一般应用3个周期以上，可改善高雄激素血症。由于毛发生长周期较长，如要改善多毛情况则须用6个周期以上。本例中患者应用炔雌醇/环丙孕酮片3个周期后总睾酮降至正常，为之后的诱导排卵做准备。但需要注意的是复方醋酸环丙孕酮可影响血脂水平，因此，一般应用3个周期后最好检查血脂，如出现异常需停药，待血脂恢复正常后再继续用药。如持续异常可在内科医生指导下用降脂药进行治疗
