大黄配伍土获苓降浊利湿在慢性肾衰竭
大黄配伍土获苓降浊利湿在慢性肾衰竭
治疗中的应用
郑丽莉'，高 霞，朱述英，陈丙春
4.山东协和学院医学院，济南250109；2.山东省肥城市中医院，山东 肥城 271600）
摘要：慢性肾衰竭是临床难治病，最终发展为尿毒症。本研究通过对大黄、土获苓的功效和应用进行系统分析，认为大黄能走气分祛除水湿痰浊等一切有形实邪，入血分破除瘀血阻滞：土获苓利湿解毒，性质平和，二者配伍既可增强降浊利湿之效，又可缓解峻下伤正之弊端，是治疗慢性肾衰竭的有效配伍。同时辅以培补脾肾、活血化瘀之品，对疾病治疗大有裨益。
慢性肾衰竭 CRF)是指慢性肾脏病引起的肾小球滤过率下降及与此相关的代谢紊乱和临床症状组成的综合征。因此，寻求有效价廉的治疗方法已成为目前慢性肾衰竭的研究热点。中医药在慢性肾衰竭治疗中的作用和地位日益受到重视。因此，本研究旨在寻找合理有效的方药，为慢性肾衰竭的防治提供思路和方法。
1湿邪内蕴、浊毒上逆是慢性肾衰竭基本病机慢性肾衰竭从其临床表现来看，属于中医学“水肿”、“窿闭”、“关格”、“浮肿阴水”、“溺毒”等范畴。其病机特点为脾肾阳虚，湿邪内蕴，浊毒上逆，湿浊内蕴，郁积化热，血行不畅，阻滞为瘀，湿浊血瘀阻于肾络；肾主水、藏精功能失职，物质代谢出现紊乱。先天之本、阴阳之根失常，最终累及他脏，加之湿浊弥散，最终导致三焦气机闭塞、上关下格。《素问·生气通天论》云“阳不胜其阴，则五脏气争，九窍闭塞。”李中梓《证治汇补·关格门》曰:“关格者，必小便不通，旦夕之间陡增呕恶，此浊邪壅塞三焦，正气不得升降，所以关应下而小便闭，格应上而生呕吐，阴阳闭绝，一口即死。”可见，慢性肾衰病人兼证颇多，然总以湿邪为其根本，湿热、浊毒、瘀血等皆由其发展而来。因此，湿浊内蕴、浊毒上逆是本病的重要病机。
2、降浊利湿是慢性肾衰竭基本治法
慢性肾衰竭以脾肾阳虚为本，湿、瘀、毒互结为标，而湿浊内盛为病机关键。故通过泻浊利湿之法，以纠正酸碱失衡、水电解质紊乱和高血压，对于延缓慢性肾衰竭具有重要意义。
3 大黄配伍土获苓是降浊利湿有效药对
3.1 大黄与慢性肾衰竭
大黄用于治疗慢性肾衰竭，从中医角度分析原因有二：其一，大黄能入气分，破除水湿痰浊等一切有形实邪。故《日华子本草》言其“通宣一切气”。《药性论》曰：“利水肿，破痰实，冷热积聚，宿食，利大小肠。”其二，大黄能入血分，通利血脉，消除瘀血。《本草正义》谓大黄“直达下焦，深入血分，无坚不摧，荡涤积垢”。因此，大黄既为气分用药，可通宣气机郁滞，又主血分，破除瘀血内阻，对于肾脏虚衰所致之湿浊内蕴、瘀血不行，既可行气利水、涤荡水湿痰浊，又能活血化瘀、祛瘀生新，可谓气血双用，走而不守。因此，中医临床常单用大黄或通过配伍治疗慢性肾衰竭，均可收到显著效果。
有研究田表明，在常规治疗基础上，给予维持性血液透析联合生大黄浸液口服，慢性肾衰竭患者血压、血红蛋白、尿素氮、肌肝、血钙值显著优于治疗前，生存质量有所提高。张增建②用加味大黄附子汤治疗慢性肾功能不全53例，总有效率79.25%。焦安钦报道，在一般治疗的基础上，加用大黄降浊冲剂，能显著改善胃肠功能紊乱和营养状态，纠正肾性贫血。目前普遍认为④，大黄延缓慢性肾衰竭的主要机制，包括抑制细胞因子转化生长因子-β1、肿瘤坏死因子-α、白细胞介素等，延缓肾小球硬化和间质纤维化，抑制肾脏高代谢状态，减少健存肾单位损伤，改善氮质代谢，清除氧自由基。
3.2 土获苓与慢性肾衰竭
土获苓首载于《本草经集注》，味甘淡、性平，擅长祛除湿浊且不伤正气，为治湿之良药。纵观土获苓的古今应用，多用于治疗梅毒、湿疹、关节炎、肾炎、尿路感染、前列腺炎、腮腺炎、鼻渊等。然系统分析，仍不外乎除湿解毒两点。《本草正义》言：“土获苓，利湿去热，能入络，搜剔湿热之蕴毒。”目前，关于土获苓对慢性肾衰竭的实验研究和临床治疗报道极少。有报道5显示，土获苓能显著抑制糖尿病肾病大鼠转化生长因子-1的表达，减轻肾脏肥大指数，减少肾小球基底膜增生，改善肾脏病理变化，对肾脏有保护作用。
3.3 大黄配伍土获苓与慢性肾衰竭
大黄既走气分亦入血分，既可破气祛湿又可活血化瘀。然大黄为将军之官，性善走而不补，久用易伤正气，张景岳谓之“乱世之良将”。土获苓入肾经，功善除湿解毒，对肾小球硬化和蛋白尿作用明显且性质平和，尚可健脾和胃。大黄与土获苓相配伍，既可增强降浊利湿之效用，亦可缓解大黄峻猛之性，做到驱邪不伤正。宋长山“用湿浊Ⅰ号由大黄、土获苓、生地黄、黄民、人参、穿山甲、丹参等组成)治疗患者47例，总有效率87.23%，认为治疗慢性肾功能衰竭1~3期都有显著疗效。
由于慢性肾衰竭以湿浊内蕴、瘀血不行为标，以脾肾阳虚为本。故笔者认为，在临床治疗中尤其是早期和中期，因阳虚不甚，故浊毒成为病机关键，水、电解质紊乱和酸碱失衡成为临床主要表现。因此，在治疗中，多给予降浊利湿之品，以大黄配伍土获苓，每每能收到满意效果。
虽然此配伍能有效消除浊毒，改善血肌配和尿素氮水平，但大黄毕竟为攻下驱邪之品，久用易损耗正气，加之慢性肾衰竭病机虚实错杂，故临床用药当分清病人体质状态，在肾衰竭早期可用生品。根据临床表现，用量在10~30g不等，使病人大便保持每日2~3行，既能发挥大黄降浊排毒之效用，又不会因大便次数过多而损伤正气。在肾功能失代偿期和尿毒症期则宜选用制大黄，否则容易造成峻泻，损伤正气。《本草正》：“大黄，欲速者生用，泡汤便吞；欲缓者熟用，和药煎服。”
另外根据本病病机，在降浊排毒的同时，还应兼顾脾肾阳虚和久病血瘀，予以培补脾肾或祛瘀通络之品。培补脾肾当以平补为主，做到补而不滞、温而不燥。临床多采用冬虫夏草、川断、桑寄生、菟丝子、补骨脂补肾元，或生黄民、炒白术健脾气。活血化瘀多给予丹参、川莒、桃仁、红花等，以防止水湿不化、久病入络。
4、典型病案
张某，女，55岁，2012年5月10日初诊：主诉面肢水肿反复1年，加重伴恶心、乏力2个月。现病史：颜面及双下肢水肿，尿少有沫，倦怠乏力，恶心乏力，纳差欲呕，口淡无味，夜难入寐，面色无华，舌暗淡，苔白腻，脉沉。血压160/100 mmHg，尿常规尿蛋白(++);血 肌 酥457.4 μmol/L，血红蛋白89 g/L。双肾B超示双肾实质损害，双肾略小。中医诊断关格 脾肾亏虚、湿浊内停)，西医诊断慢性肾功能衰竭，治宜降浊除湿、健脾补肾。处方：生黄茂、土获苓、蒲公英、车前子(包)各30g，白术、大黄、丹参、川莒、苏梗各15g，当归20g，半夏9g。5月30日二诊：症状明显好转，乏力、恶心、水肿减轻，纳食增加，大便每日二行，血压145/95 mmHg，舌淡暗、苔白，脉沉弦。化验示血红蛋白105g/L，尿蛋白(+)，SCr 381.6 μmol/L。6月20日三诊：患者神清、精神好，水肿、乏力明显好转，纳可，无恶心呕吐，大便每日2~3行，舌淡暗、苔白、脉沉。血压135/90 mm Hg。化验 Hb110 g/L，尿蛋白(+)，SCr356.7 μmol/L。上方随证加减，3个月后肾功能维持在210~230 μmol/L左右。本例患者以“水肿、乏力、恶心、呕吐”为主症，属于中医学“关格”范畴。本证病机为脾肾阳虚、湿浊内蕴，治疗以补虚活血为本、祛湿降浊为标。以黄民、白术健脾益肾，丹参、川弯活血化瘀，大黄、土获苓降浊排毒，车前子、蒲公英解毒利湿，当归补血固本，半夏、苏梗理气止呕，诸药合用共奏补气养血、降浊利湿止呕之效。
5、总结
慢性肾衰竭为临床难治病，日久易发展为尿毒症。目前研究表明，大黄用于治疗慢性肾衰竭较多，然土获苓应用较少。大黄配伍土获苓，既可增强降浊利湿之功，又可避免峻下损伤正气。故本研究认为，大黄配伍土获苓可有效治疗慢性肾衰竭，其临床已偶见应用，但目前尚缺乏深入研究，且二者配伍治疗慢性肾衰竭的机制更有待进一步探讨。
参考文献：
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收稿日期：2014-10-14