腹腔镜穿刺器置入损伤防范及血管损伤缝合技巧（上）

自上世纪八十年代，中山大学附属第一医院妇科开展了内镜进修培训工作，在此基础上，姚书忠主任不断加强国内外妇科内镜的交流，每年举办妇科内镜会议，使得我自2004年入科以来，耳濡目染，热衷于妇科内镜培训工作。

培训的目的是为了使得学员像驾校毕业那样，能够“上路”。因而培训的内容必须紧贴地气，也就是我的老师何勉教授提出的培训要点——贴地气，说人话，尽人事。尽可能设身处地让各位培训学员听懂，尽可能使得每一位前来学习的学员学到真功夫。

腹腔镜手术与其他手术方式一个根本区别在于：腹腔镜的最初的进入为盲穿，无论是气腹针(Veress entry）还是直接穿刺器置入（DTI)。因此这一入路方式的培训显得尤为重要。因为腹腔镜手术有接近一半的并发症，发生在该过程中，这也是本课件制作的初衷。

课件内容小部分来自于文献，大部分来自于我院多年的培训经验总结，希望对各位有所帮助，也期待各位通道莅临广州，来到中山大学附属第一医院妇科学习交流，希望我们能携手进步，共同奋斗于中山一院这一平台。

一直想做这个课件，然而多次尝试后发现，越是看起来简单的事情越是难以展示，希望本课件能真正帮助大家提高。

本课件主要讲述的是直接穿刺器置入与气腹针置入方式，可视穿刺器国内鲜有出现，在此仅做展示，开腹置入目前多用于单孔腹腔镜，此处也不在赘述。

2005年在中华妇产科学会上刘彦教授展示直接穿刺器置入（DTI）建立气腹方式之后，姚书忠主任带领我科进行尝试，发现该方法安全、快捷，并发症并无增加，从此基本舍弃气腹针置入方式。

气腹针的使用需要技巧，虽有弹簧装置保护，在置入时决不可大意。

助手上提腹壁，为气腹针提供腹腔内空间，术者为执笔式进入腹腔。

腹腔镜技术需要培训的原因为避免各位走弯路走错路，虽然多练可手巧，但是初始几个的手术需要有经验的医生教学可有效避免不必要的损伤。用我们的经验避免术中的损伤，是中山一院培训的目的。

看了文献才知道，大家都挂在嘴上的滴水实验，在判定气腹针是否进入腹腔镜方面意义并不大。

置入气腹针时，应稍偏向盆腔方向，避免直刺引发的损伤。

国外的视频展示可视腹腔镜进入（Trocar尖端可呈像），但术者单人操作的动作让我仍然觉得惊心动魄（左图为示意图）。

将我院的直接穿刺器置入（DTI）建立气腹的方法介绍给各位：首先在入路切口两边，用布巾钳钳夹提吊，脐耻之间放置大纱布（防止抓握时滑脱）。

助手两手抓握布巾钳钳间位置提吊（注意助手两手位置），术者保持抓握Trocar后，手腕不弯曲，肘窝呈90度，拧螺丝样置入，此时术者决不可俯身向病人，一面穿透后落空无法控制，因此建议术者保证肩膀右高左低，避免落空损伤。因妇科医生多为女性，切不可认为需要蛮力，此处需要的仅为手腕拧螺丝样动作加较小的前进力量。个子较矮的术者，请脚下垫踏板。

大家可以在台下进行模拟练习，理解拧螺丝样动作，从而避免落空损伤

（图为我院进修毕业的王婷婷医生向同道讲授穿刺要领）

穿刺器稍偏向盆腔并不是多度倾斜向盆腔，我们就遇到较胖患者，穿刺时过度倾斜，穿刺进入脐耻之间腹壁的情况，导致腹壁损伤。

对于既往手术史的患者，尽量远离原手术疤痕，远离至少3cm，不可认为第一入路Trocar必须打在正中线上，一定尽可能远离原开腹疤痕 。必要时在建立气腹后，从其他穿刺孔置入目镜，观察第一穿刺孔情况。

这篇发表于2019年的前瞻性对照研究，向我们展示了无气腹直接穿刺（DTI)与气腹针入路（V)的对照。

结果与我院的经验相同，DTI建立气腹更为快捷，并不增加穿刺相关并发症，需要二次再穿刺（调整穿刺）的比例较低。