腹壁基本解剖-2

大腿外侧皮神经通常形成一个主干，但在腹股沟韧带附近的一个可变距离处可分成两个分支（图。2.10和2.11）[4]。然后，神经穿过韧带与髂前上棘的连接进入髂骨（图2.11）。

阴囊神经供应复杂[6]。睾丸的自主神经供应从T10到T12，通过伴随精索血管的神经。这些自主神经是血管系统和白膜平滑肌的运动神经。然而，它们在睾丸间质中也有自由的感觉末梢，并传递有害刺激，这可能表现为下腹部（T10-T12节段）的疼痛。输精管和附睾的自主神经供应与睾丸的自主神经供应不同；在生殖股神经的分布中，L1段感觉到这些结构的疼痛，低于睾丸疼痛。

体神经供应是生殖股神经L1和L2，以及骶神经S2和S3。生殖股神经的生殖支供应脐带、睾丸激素、鞘膜，以及髂腹股沟神经的L1部分，阴囊皮肤的前三分之一。

当从后方观察时，就像在内镜疝气手术中一样，位于脐带血管外侧和腹股沟韧带上方的区域，即生殖器股神经的股支和大腿外侧皮神经所在的区域，由于有被压迫的危险而被腹腔镜外科医生称为“疼痛三角”。在这个区域，厚厚的球状脂肪组织可以包围和隐藏神经。在较深的平面上，股神经穿过这个三角形，其上有生殖器股神经和外侧皮神经（图2.12）。整个地区被称为“末日四角”。腹腔镜腹股沟疝修补术中所有可能损伤的神经都位于这个解剖区域。

肌腱膜面

肌肉腱膜“平面”在结构上是复杂的，由几层组成。

腹直肌是一种长而粗的带状肌肉，位于垂直中线的两侧。两侧腹直肌外侧的肌腱膜平面由三层同心肌片组成。其中最大最浅的是外斜肌。中间肌层为内斜肌，最深（最内侧）肌层为腹横肌。在这三层中，内斜肌和腹横肌向后弯曲，附着在后腹壁腰方肌最外侧边缘的腰筋膜上。外斜肌、内斜肌和腹横肌可统称为腹前外侧肌肉组织。

在前内侧，上述三个肌层中的每一个都成为腱膜（扁平的腱层）。这些腱膜以高度特异和明确的方式包裹同侧腹直肌，并在垂直中线与对侧的对应腱膜交叉，形成白线。腹直肌周围的腱膜称为腹直肌鞘。

描述腹直肌（和锥体肌）后，应详细考虑构成腹前外侧肌肉组织的三块肌肉。

图2.12 （a） 腹膜壁反折后腹股沟韧带附近神经的腹腔镜观察。这些神经位于脂肪组织的深处

腹直肌

直肌呈扁平带状，从耻骨水平延伸至胸部。白线将肌肉与另一侧的肌肉分开。每个腹直肌由两个短肌腱组成：耻骨嵴的大肌腱和外侧肌腱，耻骨联合的上表面和前表面的小肌腱和内侧肌腱（内侧肌腱的一些纤维与另一侧内侧肌腱的纤维混合）。两个肌腱，外侧和内侧，在耻骨上方短距离连接，形成一个肌肉腹，当它向上延伸时变宽，穿过肋缘，附着在第七、第六和第五肋软骨的前表面和下缘上，并通过一个小的滑动附着在西胸骨上。

肌腹上部通常有三个横向的腱交叉点：一个在剑尾肌水平，一个在脐部水平，另一个在另外两个的中间。有时脐带线以下会出现另一个不完整的交叉点。中间部分延伸到肌肉厚度的一个可变的距离，但从来没有穿透整个肌肉厚度。它们总是紧密地附着在肌鞘的前膜上，而不附着在后鞘上。

锥体肌呈三角形，从耻骨联合前表面的韧带起，插入耻骨联合上方2-3厘米的下白线。10%的受试者没有肌肉（图2.13），并且在任何情况下都不认为有任何功能性后果。

外斜肌

外斜肌通常由八个滑移产生：从下八根肋骨的外表面和下缘。上四个滑脱与前锯肌起始滑脱交叉。外斜肌的下4个滑脱与背阔肌的下4个滑脱交叉。纤维从肋部开始向下和向前传递。后纤维几乎垂直，插入髂嵴外唇的前半部分。最上面的纤维几乎水平地向腹中线延伸。从上到下的中间纤维显示出一个逐渐增加的倾角，因为他们朝着腹中线运行。所有的上、中纤维都在坚强的外斜肌腱膜中结束。肌肉可以说有三个边界：后边界是肌肉的，上下边界都是腱膜的。

图2.13 直肌由两条肌腱组成，一条较大且位于耻骨嵴外侧，另一条较小且位于对侧耻骨内侧，并由联合韧带纤维组成。锥体是可变的，它起源于联合和邻近耻骨的韧带纤维，并插入白线

可以说，外斜肌的后缘是自由的，形成了腰三角的前缘。腰三角后界为背阔肌前外侧缘，下界为外斜肌与背阔肌附着体之间的短髂嵴。这个三角形的“底”由内斜肌和下面的腹横肌构成。这两张床单在这个水平上都相对薄，正是通过这个三角形，腰椎疝气可能表现为侧翼肿胀。

外侧斜腱膜较薄，向内侧穿过附着于剑突。下腱膜很坚固。腱膜的下缘形成腹股沟韧带。后者附着于髂前上棘的上外侧和耻骨结节的下内侧。在内侧，外斜肌的腱膜与前直肌鞘相连，在白线处与对侧腱膜相交。外斜肌腱膜下最宽，脐部最窄，上腹部又宽。

外斜肌腱膜与直肌鞘前壁内斜肌腱膜融合。这条融合线相当靠近半月线的内侧，有一个倾斜的、有点弯曲的轨迹，上面更外侧，下面更内侧。事实上，外斜肌腱膜对前直肌鞘下部的作用很小。后一点在腹股沟疝修补术中很重要（图2.14）[7]。

耻骨上方的外斜肌腱膜有一个天然的缺损。这种被称为腹股沟浅环（腹股沟外环）的开口呈三角形，在男性中，它将精索从腹部传输到阴囊。在女性中，子宫圆韧带在与同侧大阴唇的皮下组织混合之前通过这个开口出现。腹股沟浅环不是一个“环”，它是一个三角形裂口，其长轴从耻骨结节向上外侧倾斜。它大致平行于腹股沟韧带。三角形的基部由耻骨的顶部构成，顶点侧向朝向耻骨。腹股沟浅环表示外侧斜腱膜一方面插入耻骨联合和耻骨嵴，另一方面腹股沟韧带插入耻骨结节之间的间隔。环的腱膜边缘被描述为上脚和下脚。当精索穿过腹股沟浅环时，它靠在下小腿上，下小腿是腹股沟管底（腹股沟韧带的下内侧端）的延续。

图2.14 外斜肌及其腱膜包埋于腹部。此肌的腱膜与内斜肌的下腱膜融合形成直肌鞘的前壁。然而，这条融合线，尤其是在下腹部，相当接近半月线的内侧。这在腹股沟疝修补术中是一个重要的解剖点，因为它允许在不损害前直肌鞘的情况下对内斜肌进行“滑动手术”

腹股沟浅环或腱膜裂的大小在外科手术中很重要，远不是标准大小和可预测的范围。有时它会紧贴在精索周围。在其他时间，它可以向上和横向延伸超过髂骨前上棘。在80%的病例中，裂缝局限于中线和前上棘之间区域的下半部分，但在剩下的20%病例中，裂缝更多地向侧面延伸。在大约2%的个体中，可以看到一个或多个副裂。当存在时，通常位于主裂的上外侧。副裂可能传递髂-腹下神经（图2.15）[8]。

裂尖与腹壁下（深）血管（提示Hesselbach三角外侧缘）的关系对于腹股沟管前方闭合和腹股沟直疝的发生至关重要。然而，通常被描述为由外斜腱膜前方闭合的管，在只有11%的病例中，裂缝的顶点位于从耻骨结节到腹壁下动脉的线的一半以下，在52%的病例中，裂缝延伸到腹壁上血管的水平，最重要的是，在37%的病例中，裂缝的顶点裂缝位于上腹部血管的外侧（图2.16）[8]。

浅环的脚由来自外斜肌腱膜外包埋筋膜的壁间纤维连接在一起。这些壁间纤维的大小和强度各不相同。据估计，在27%的个体中，这些纤维不会从小腿交叉到小腿，因此，不会加强裂的边缘[8]。

外斜腱膜的下缘向内卷曲形成沟。这个边缘被称为腹股沟韧带（Poupart韧带）。它附着在髂前上棘的上外侧和耻骨结节的下内侧。这两个骨性标志物都很容易触及。腹股沟韧带与沟状凹陷的上表面相反，向大腿方向呈圆形下缘。附着在腹股沟韧带远端圆形表面的是大腿深筋膜，阔筋膜。腹股沟韧带内侧端在耻骨结节处形成腔隙韧带（Gimbernat韧带），该韧带向上和向后延伸，到达耻骨上支的果胶线。腔隙韧带的新月形游离外侧缘构成股环的内侧边界。从它在果胶线上的附着来看，腔隙韧带向上外侧延伸，并沿着髂-直肠线牢固附着。这种延伸被称为果胶韧带（阿斯特利库珀）。最后，从耻骨结节开始，腹股沟韧带的某些纤维在精索的上方和内侧延伸，在白线处与对侧相应的纤维交叉。腹股沟韧带的上内侧延伸称为腹股沟韧带的反射部分。腹股沟韧带呈平缓弯曲，凹向内侧，向上80%的受试者，其顶点位于下腹内侧，但其余20%的受试者，其顶点靠近髂前上棘（a）。在2%的受试者中，副裂优于主裂（b–d）。其中一个裂缝可以传递髂腹下神经（b）[8]

图2.15 腹股沟浅环的解剖结构和大小各不相同。“环”是一个三角形的裂口，将外斜腱膜插入耻骨嵴和耻骨结节。其基部为内侧和下部，顶端为上部和外侧。在朝向（图2.17）腹部的方向上，倒向凸起向下指向大腿。

从腹股沟韧带内侧端延伸的腔隙韧带（Gimbernat's）和耻骨韧带（Cooper's）使腹股沟韧带内侧端呈扇形扩张。这种扩张具有重要的外科意义。

腔隙韧带是腹股沟韧带内侧端的三角形延伸。其顶点位于耻骨结节处，上缘与腹股沟韧带连续，后内侧缘与耻骨上支上的耻骨线相连。其外侧新月体边缘是游离的，是股骨环内侧缘（股骨管近端）重要的坚固结构。韧带位于斜面上，其上（腹）面面向上内侧，与精索交叉，下（股）面向下。在外侧斜腱膜和腹股沟韧带的作用下，当脐带从腹股沟管出来时，上表面形成一个凹槽（图2.18）。

腹股沟韧带的反射部分（Colles'）是一条较细的纤维宽带，从耻骨嵴和髂-直肠线的内侧端起，从腹股沟皮下环的上小腿后向前上方穿过至白线。腹股沟韧带的反射部分在其范围上变化很大，但它是一个重要的结构，封闭了髂腹线和直肌外侧缘之间的腹股沟管后壁的潜在空间（图2.19）。

图2.16 腹股沟浅环的大小，即外斜角的裂缝，对腹股沟管的前方闭合至关重要。在11%的受试者中，裂缝延伸不到腹股沟管长度的50%，在52%的受试者中，裂缝延伸到上腹部深血管，在37%的受试者中，裂缝延伸到上腹部深血管的外侧[8]

图2.17 腹股沟韧带是外斜肌的下缘。在内侧，它像扇子一样附着在髂跖线（库珀韧带）和耻骨结节上

内斜肌

腹股沟内侧斜肌起源于腹股沟韧带腹壁外侧三分之二处、髂嵴前三分之二处的中间线和整个腰筋膜。纤维的大致方向（在髂前上棘水平以上）是向上和向内侧的。后纤维插入下四肋软骨的下缘。中间纤维向上和向内侧穿过，最后形成一个坚固的腱膜，从第七和第八肋软骨的下缘和西胸骨延伸到沿第七和第八肋软骨全长的白线。最下面的纤维来自腹股沟韧带，向下和向内侧拱起。这些纤维与横肌的最低纤维一起穿过腹直肌前面，形成前直肌鞘，插入耻骨嵴和腔隙韧带后面的髂股沟线，反射腹股沟韧带的一部分（图2.20）。

图2.18 腹股沟韧带附着于耻骨结节的上腹部表面是腹股沟管的底部，当索从管中出来时，索就靠在上面

图2.19 腹股沟管的后壁在内侧由腹股沟韧带的反折部分加强，这是一个坚固的三角形筋膜，从耻骨嵴向前延伸至内斜肌和横肌的附着物，并向内侧穿过插入它的白线

图2.20 腹股沟内侧斜肌从腹股沟韧带外侧半部和髂骨嵴发出的内斜肌，插入下肋软骨，并通过其腱膜与对侧的对侧肌肉相连

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