仲景说：治病勿令窍闭

I导读：窍闭之证，如：呕吐、咳喘、鼻塞、小便不利、经闭、大便不行、当汗无汗等，均应注意及时治疗，恢复诸窍的正常出入。

试论《金匮》勿令窍闭的治疗思想

勿令窍闭尤须重视

《金匮要略》（简称《金匮》）首篇在论外感病的治疗中，提出了“勿令九窍闭塞”，强调在治疗中必须注意保持九窍的正常出入，防其闭塞不通。统观《金匮》全书，仲景在外感及杂病的治疗中都非常强调这一点。窍的范围也不局限于九窍，还包括了汗窍；他对口、鼻、前后阴及汗窍的闭塞与否尤为重视。

窍闭对于疾病的影响

在临床上，诸窍出入失常是常见之证，又可作用于下述病理环节，从而促使病情恶化。

窍闭则邪无出路。不仅外来之邪没有出路，体内代谢产物也不能及时排出。如，外邪袭表，汗窍闭塞，邪无出路，可由表入里，深入脏腑，甚者可危及生命。《内经》中曾说：“热病脉尚盛躁而不得汗者，阳脉之极也，死。”另外，前阴窍闭还包括经水不利、恶露不行等。唐容川说：“女子胞中之血，每月一换，除旧生新，旧血即是瘀血，此血不去，便阻化机。”当出之血不出，则留为瘀血而害正。

窍闭则正无来源。如人体需通过口、鼻从天地之中摄取营养，才能维持正常的生命活动。若纳谷之窍闭塞，水谷不能正常纳入，则影响气血津液等的生成，使正气无生化之源，五脏失养，甚者营养断绝而死亡。若呼吸之窍闭塞，清气不能正常吸入，亦影响正气的生成。如《金匮》中说：“呼吸动摇振振者，不治。”

窍闭则气机阻滞。若窍闭出入不利或绝止，不仅影响水谷、空气的纳入及代谢产物等的排出，而且可影响整体气机的升降出入，使脏腑经络、阴阳气血运动失去平衡协调。如：呼吸之气出入不利，可影响肺气的宣降、大肠的传导、心血的运行、肝气的升发疏泄等。又如后阴窍闭，不仅糟粕不能正常排出，胃肠之气不能下行，而且脾气的升清、肺气的肃降等也将在不同程度上受到影响。

勿令窍闭的重要意义

在疾病过程中，疾病的转归预后，取决于正邪的盛衰。勿令窍闭，可促使正复邪去，疾病向愈。如《金匮》中说，水气病“若小便自利及汗出者，自当愈”；治疗黄疸“当利其小便”，使“黄从小便去”或“病随大小便去”等等。说明及时排出代谢产物及有害物质，促使邪去正复而病愈。又如，外邪袭人，可致汗窍闭、鼻窍塞、呼吸不利、咳嗽等，治以发汗解表，促使邪随汗去，保证肺气的宣降及治节，对协调整体气机有重要意义。

综上所述，在疾病过程中，窍闭与否对疾病的转归预后有很大影响。仲景强调勿令窍闭，使正气有来源，邪气有去路；并能保证气机升降出入及各种生命活动的协调，促使机体在自身运动中的平衡稳态，从而达到五脏元真通畅、人体安和的目的。这一思想对于临床治疗具有重要指导意义。

勿令窍闭在《金匮》中的证治体现

仲景强调勿令窍闭的思想，有以下两个方面。

窍闭病证的辨证论治

在临床上，仲景凡见诸窍出入不利甚则闭绝之证（如：呕吐、咳喘、鼻塞、小便不利、经闭、大便不行、当汗无汗等，简称为窍闭病证），均注意及时治疗，恢复诸窍的正常出入。《金匮》中这方面的内容甚多，本文仅将其证治要点总结如下：

闭有虚实，通分补泻：窍闭之证，有虚实之分。仲景遵《内经》“补其不足，泻其有余，调其虚实，以通其道”之旨，明辨虚实，酌用补泻，以通其闭。

正虚窍闭之证，补其不足，以通其闭。如因重亡津液，肺失濡润而致的肺痿咳喘、咽喉不利，治用麦门冬汤润养肺胃，以止咳利窍。胃气虚弱之胃反食不能下，治用大半夏汤补虚和胃，以纳谷入。产后便难，是因“亡津液胃燥”，则当养血润肠，以通大便等。

邪实窍闭之证，泻其有余，以通其闭。如，麻黄加术汤取汗解表，以治寒湿在表之身痛无汗；小青龙汤解表化饮，以治外寒内饮之咳喘；小半夏汤化饮降逆，治饮停胃中之呕吐，谷不得下；厚补三物汤行气导滞，以除“痛而闭”；大黄甘遂汤活血逐水，治产后水血互结之小便难；下瘀血汤主内有干血之经水不利等等。

邪实正虚并存，调其虚实，以通其闭。如，附子粳米汤、大建中汤、半夏干姜散等温补中焦、散寒化饮，以治脾胃虚寒兼有停饮之呕逆；小柴胡汤扶正达邪，治产后郁冒；猪苓汤清热滋阴利水，治水热互结兼阴伤之小便不利；麻仁丸泻热润燥，治津液不足兼胃热肠燥之脾约便秘，等等。

通窍求本，注意整体：仲景对于窍闭之证，本着整体观，注意求本论治。如，治疗呕哕，既有小半夏汤和胃止呕，又有吴茱萸汤肝胃并治，大建中汤温脾散寒，五苓散助膀胱气化而利水止呕等。仲景还有旁路调节之法。如用皂荚丸、葶苈大枣泻肺汤治疗痰浊壅盛于肺的咳逆上气，但坐不得眠，肺痈喘不得卧等，此证并非下窍不利，病在上而开下窍，即是本着整体观而进行的旁路调节，并下窍逐邪出，以通上窍。

开门逐寇的治疗方法

仲景注重通窍，并不拘于窍闭，尚有开门逐寇之法。如：外感柔痉，已见汗出，仍用栝楼桂枝汤取汗。又如，涌吐一法，除用于宿食在上脘之呕外，并治风痰在膈，攻走肢体之证，本证“病人手指臂常肿动”，乃手阳明有痰气壅闭，更“身体瞤瞤者”是肌肉间阳明之气不运，而肌肉肿动也。藜芦能吐风痰，甘草能安中气，故主之。通下之治并不限于通利大便，亦可用于逐邪。除前述开下窍以通上窍外，还用于水湿内停而致水浊壅盛。

在疾病过程中，自身抗病能力可通过（窍）排出有害物质。如：宿食等邪停留胃脘之呕，宿食、燥屎、湿热等邪在肠之下利等。对于这类病证，仲景注意因势利导，逐邪由窍而出，禁止盲目固窍。如《金匮》中说：“呕家有痈脓，不可止呕，脓尽自愈”；“下利谵语者，有燥屎也，小承气汤主之”；“下利，脉反滑者，当有所去，下乃愈，宜大承气汤。”等等。

本文摘自《浙江中医学院学报》1990年第14卷第1期，转载请注明出处。