血脂怎么降？

高血脂即高脂血症，是指血中胆固醇或甘油三酯过高或高密度脂蛋白胆固醇过低，它是导致动脉粥样硬化的主要因素，和高血压、高血糖合称为“三高”，是心脑血管病发生发展的重要危险因素。

由于血脂异常与饮食和生活方式有密切关系，所以饮食治疗和改善生活方式是血脂异常治疗的基础措施。

因此，首先强调无论是否进行药物调脂治疗，都必须坚持控制饮食和改善生活方式。

临床干预试验表明，恰当的生活方式改变对多数血脂异常者能起到与降脂药相近似的治疗效果，在有效控制血脂的同时可以有效减少心血管事件的发生。其主要内容包括：

减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入；

选择能够降低胆固醇的食物；

减轻体重；

增加有规律的体力活动；

采取针对其他心血管病危险因素的措施如戒烟、限盐及降低血压等。

其次，根据血脂异常的类型，选择合适的调脂药物。

对于患高甘油三酯血症的患者，可以采取非药物治疗，包括清淡饮食、减轻体重、减少饮酒等，还可以应用贝丁酸类降脂药物。

对于混合型高脂血症患者，可用他汀类制剂治疗。

第三，需要定期地进行调脂疗效和药物不良反应的监测。

医生在开出他汀类处方时，应想起其可能产生的不良反应，不宜轻易加大他汀类剂量；对于老年患者，尤其是体型瘦小的老年女性，他汀治疗应慎重；合并慢性肾功能不全的糖尿病患者发生肌病的危险较高，应严密监测；在使用他汀治疗时，还应高度重视药物的相互作用。

长期服用他汀类药物会引起糖尿病发生，研究显示他汀治疗增加新发糖尿病风险约9%。2010年Lancet杂志发表的一篇荟萃分析，纳入了13项关于他汀的随机对照试验、91140例受试者，结果发现他汀治疗增加新发糖尿病风险约9%；2011年JAMA杂志上发表的一篇文献进一步分析使用中等强度和高强度的他汀使用者，发现与中等强度的他汀治疗相比，高强度他汀治疗增加新发糖尿病风险约12%。

尽管如此，他汀仍然是防治心血管病最为重要的药物之一，因为该药治疗的获益明显超出其增加新发糖尿病的不利影响。他汀对心血管疾病的总体获益与新发糖尿病风险之比为9:1，即255例患者接受4年他汀治疗后，会出现1例他汀引起的新发糖尿病，但同时可以避免9例心血管事件的发生。

如何管理这部分高风险患者？

选择新发糖尿病风险较低的药物：他汀药物强度与新发糖尿病风险增加成正比，应当根据患者的心血管风险选择合理的药物剂量。目前我国指南一般推荐中等强度起始。另外，尽管他汀增加新发糖尿病风险是类效应，但有部分研究提示匹伐他汀和普伐他汀对血糖影响较中性。除此之外，也有部分研究提示中药红曲相关制剂可能对血糖影响小。

近期发表的一项来自台湾健保数据库的回顾性队列研究，纳入了34504例处方红曲制剂（RYR）的患者，相应匹配34504例使用洛伐他汀的患者，评估患者的新发糖尿病风险。RYR和洛伐他汀治疗组糖尿病发生率分别为1.01/100人年和2.59/100人年。与洛伐他汀相比，RYR引发新发糖尿病风险可能更低。红曲是由籼米接种红曲菌株发酵而成，其中含有天然的洛伐他汀及不饱和脂肪酸、植物甾醇等多种调脂成分，研究显示其中非他汀成分有改善胰岛素抵抗的作用。

治疗期间监测血糖：服药前后定期监测空腹血糖、糖化血红蛋白等指标，若血糖波动较大，可以适当提高监测频率。如果发现血糖升高或明确诊断糖尿病的患者，应及时就诊内分泌科，处理血糖问题。

鼓励改善不良生活方式：具有新发糖尿病风险的患者中有部分人伴随代谢综合征相关的危险因素，如超重和肥胖等，建议这部分人群限制每日总能量摄入，调整饮食模式为含丰富蔬菜、水果及不饱和脂肪酸的地中海饮食，适当增加体力活动，从而降低糖尿病及心血管疾病。

最后，走出高血脂认识误区。

高血脂的人有症状：在通常情况下，高血脂的人没有明显症状和异常体征。诊断高血脂主要通过血液生化检验。事实上，高血脂发病隐匿，大多没有临床症状，被称为“隐形杀手”。

甘油三酯高危害最大：低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)与动脉粥样硬化的关系最密切，危害最大。临床上常用血脂检查指标有4项，包括总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇和甘油三酯。这4种指标中，低密度脂蛋白胆固醇最重要，因为它可以渗入动脉血管壁中，开启动脉粥样硬化过程，进而引发心脑等重要器官多种血管疾病，因此，低密度脂蛋白胆固醇又称“坏”胆固醇。而甘油三脂只能说是这种“坏”胆固醇的“帮凶”，与饮食关系密切。

血脂有点高，没有什么关系：高血脂与冠心病和卒中都有关系。近年来，缺血性卒中和外周动脉粥样硬化与冠心病统称为动脉粥样硬化性心血管病（ASCVD），胆固醇升高，尤其坏胆固醇升高与ASCVD关系最密切。全球进行了许多有关降低胆固醇防治冠心病的研究，结果明确表明，胆固醇降低1%，冠心病事件发生的危险性可降低2%。

高血脂只有胖人才会得：实际上，高血脂并不是胖人的专利，很多体形苗条的人也会得。膳食中的脂质对体内脂蛋白水平具有重要影响作用。在摄入大量饱和脂肪酸及胆固醇的人群中，其血胆固醇水平比摄入量较低者高出10%～25%。

血脂高，才需服降脂药物：有些人即使血化验单上显示血脂不高，也需要服用他汀类降脂药物，比如存在动脉粥样硬化性疾病(包括冠心病、卒中)或糖尿病的患者。这些患者的坏胆固醇需降至比化验单上标识的参考范围低很多。

血脂正常了，就不需要服药了：一般说来，如果患者的胆固醇水平是靠药物改善而其他方面(例如，饮食、运动和吸烟习惯等)没有改变，在停用药物后不久，患者的血脂数值会很快回到以前水平。对这些患者，药物仅是简单控制问题，而不是治愈高血脂。

鱼油可以用来降血脂：鱼油可适度降甘油三酯，没有降胆固醇的作用，也没有减少心脑血管事件发生率的证据。

他汀类药物最大的不良反应是肝脏损伤：他汀可安全用于绝大多数患者。他汀所致副作用明显与剂量相关。鼓吹用高强度最大剂量他汀或在急性心肌梗死或支架术后患者突击使用高强度最大剂量他汀不适用中国患者，一无必要，二不安全，三浪费医疗资源。他汀很少导致肝脏疾病。在部分患者中，他汀可导致转氨酶水平一过性轻度增高，这并非肝毒性表现，一般停药后就可恢复。中小剂量他汀对绝大多数患者安全，不伤肝，有益于慢性肾病患者预防动脉粥样硬化性心血管疾病，有益无害（不伤肾）。应注意的是，罕见情况下，他汀可致肌肉组织损伤，其特征为肌肉疼痛，无力和肌酸肌酶升高。

新近指南提出，要破除“唯他汀独尊”的观点，中小剂量的强效他汀类药物联合依折麦布是有效而安全的选择。

有些天然降脂药物如血脂康，对于中等程度的血脂异常，不仅降脂疗效肯定，且不良反应少见，尤其适合一体多病的老年人群。