温胆汤是温胆之寒，还是清胆之热？

温胆汤是中医临床常用的一首古代名方，刚学中医时，顾名思义，认为“温胆汤”就是温胆治疗“胆寒”的方剂，而当我们翻开方剂书，温胆汤的功用却是：理气化痰，清胆和胃，治疗胆胃不和，痰热内扰之证。那这个方到底是温胆还是清胆？下面我们来看看温胆汤的源流及演变。

温胆汤最早在北周的姚僧垣《集验方》里记载，后来《千金要方》、《外台秘要》里认为此方治疗“大病后，虚烦不得眠，此胆寒故也”。而宋代陈无择的《三因极一病症方论》治疗“虚烦、惊悸”，认为凡是心胆虚怯失眠之症均可服用，且“胆寒”之说也未提及。并药味和《集验方》相比较，多茯苓、大枣。

《医宗金鉴》指出“温胆汤方以二陈治一切痰饮，加竹茹以清热，加生姜以止呕，加枳实以破逆，相济相须，虽不治胆，而胆自和，盖所谓胆之痰热去故也。”这里直接就指出温胆汤是清热祛痰之剂，指出并非治疗胆寒之证。

后世医家临床用此方时，并有众多加减化裁之法，如心悸心慌加人参、烦热闷者加黄连、严重失眠偏于血虚加酸枣仁、痰湿重者加胆南星等等。很难和“胆寒”联系起来。

由此观之，后世医家用此方和当初治疗“胆寒”之证相去甚远，甚至相反。原因何在？这就要从胆、三焦、脾、胃的病理关系说起：

胆属木，脾胃属土，木郁可以导致土壅。胆的气机不利，横逆犯胃，就导致脾胃的运化功能失常，使水液湿聚成痰，而痰湿阻滞气机，又可影响少阳之气，不能升发而导致木郁。木郁化火，也就是胆郁化火而土壅，结果是生湿生痰，所以胆、脾、胃整个病理演变过程就是火和痰两种病理产物，从病机来看，胆有郁火，胃有痰湿，形成了痰火内扰的证候。它们互为因果，形成恶性循环。

何秀山在《通俗伤寒论》中指出“足少阳胆与手少阳三焦合为一经。其气化，一寄于胆中以化水谷，一发三焦以行腠理。若受湿邪遏热郁，则三焦之气机不畅，胆中相火乃炽…。胆火炽，必犯胃而液郁为痰。”这段按语概括了湿热之邪郁阻少阳，导致三焦气机不通，郁而化火，胆中相火横逆犯胃，致胃失和降，凝聚成痰，形成湿痰火之病机。而温胆汤之方药组成正为此而设。

温胆汤：方中半夏、陈皮辛温，燥湿和胃理气；茯苓、甘草健脾益气，茯苓亦可淡渗利湿；枳实配陈皮理气行滞开郁；竹茹苦寒，清胆热、通胆郁化痰。这个方剂从药物配伍来看，还是偏于温性，但是根据上面胆和脾胃三焦之病理关系得出胆火痰热之病机，用此方辛开苦降，燥湿化痰理气，通过淡渗利湿使湿邪下行，在中焦燥湿化痰，下焦淡渗利湿，分消走泄而使三焦气机通常，病理产物消除，脏腑功能恢复。

但是毕竟用偏温的方剂治疗火热病证有点说不通，究其原因，一者，早在《金匮要略》中说“病痰饮者，当以温药和之”，也就是说治疗痰饮的方药用温性的药去温化。因为痰饮是水湿而凝聚，属于阴邪，非温不化，所以温胆汤就是治疗这类的代表方剂。

二者，还要看胆腑之生理特性，《素问·灵兰秘典论》说“胆者中正之官，决断出焉”，说明少阳禀受春升之气，不寒不热，中正平和，生机勃发，胆之本性温和，不耐寒热，而此症候为胆有火，胃有痰，用温胆汤消除了痰和火，恢复了胆的温和本性，故温胆汤不是给胆升温，并非治疗胆寒之证，实则恢复胆之本性。