讲座 | 从解剖学角度认识腹腔镜胆囊切除术中安全性关键术野的价值
通信作者：朱安龙教授
郭文洁医师
【引用本文】郭文洁，朱安龙. 从解剖学角度认识腹腔镜胆囊切除术中安全性关键术野的价值[J]. 中国实用外科杂志,2021,41(7):832-834.836.
从解剖学角度认识腹腔镜胆囊切除术中安全性
关键术野的价值
郭文洁，朱安龙
中国实用外科杂志,2021,41(7):832-834,836
腹腔镜胆囊切除术（LC）已成为胆石症的主流术式和金标准。LC的主要并发症是胆管损伤，而安全性关键术野（CVS）作为LC的标准操作流程是有效预防胆管损伤的方法。但国内手术培训和准入制度尚不成熟，CVS的理念尚未广泛推广。因此，深入理解和推广CVS对于预防胆管损伤非常有意义。
作者单位：哈尔滨医科大学附属第一医院，黑龙江哈尔滨 150001
通信作者：朱安龙，E-mail：zhuanlone@163.com
1 LC的主要并发症
LC的主要并发症是胆管损伤（bile duct injury，BDI）。由于LC的例数庞大，BDI对病人的生存率和生活质量的巨大影响以及后期治疗的社会经济学负担问题，众多研究探讨了发生BDI的影响因素，包括胆管常见和无法预见的解剖变异，炎症导致的毗邻关系复杂，腹腔镜旋转导致的误判，电外科设备的应用以及术者的思维模式等［2-7］。由此发展出来众多手术技巧和策略，但LC的BDI发生率依旧高于开放手术［8］。有研究提出应用术中影像学技术，如术中胆管造影（intraoperative cholangiography，IOC）、术中超声和荧光显影技术等，但限于影像设备、手术时间、总体手术创伤控制以及透视影像的辨认等因素，术中影像学技术的开展无法成为主流［9-10］。总结众多研究的结论，笔者认为，术中根据手术画面准确辨认胆管的解剖结构后再离断管状结构仍是预防BDI的最有效的方法。
2 CVS的提出和应用情况
在开放手术中，漏斗技术（infundibular view）是胆囊切除术中辨认胆囊管的常用方法，大多数情况下可以避免发生BDI，但对于解剖变异或严重炎症时，单纯依靠胆囊管与胆囊漏斗交界处的外观来识别胆囊管，并不能有效预防BDI［11］。鉴于此，Strasberg等［12］提出了安全性关键术野（critical view of safety，CVS）作为LC的标准操作流程。CVS是指确认手术安全性的最重要的术野，其内容包括：（1）彻底清除胆囊三角内的脂肪和纤维组织。（2）游离胆囊床的最下1/3部分（即胆囊颈部附着于肝脏上的白色纤维组织间隙），暴露胆囊平面。（3）目视下“有且仅有”两个解剖结构进入胆囊，即胆囊管和胆囊动脉。只有上述3点同时满足才可以认为达到CVS ［13］。CVS的前提是360度视角的解剖分离，其对于不可预见的胆管解剖变异及急或慢性炎症导致的困难解剖分离较其他显露方法更具优势。 CVS的提出对于LC和开放胆囊切除术具有指导性意义和实用价值，在欧美医学教育中已经成为LC培训的标准方案。多个研究显示，应用CVS后BDI的发生率显著下降，当CVS的应用率为80%~100%时，对应的BDI发生率为0~1.6%［14-17］。目前，欧洲内镜外科学会（EAES）的《腹腔镜胆囊切除术中胆管损伤的预防和治疗指南》和《东京指南（2018）》（Tokyo Guideline 2018）推荐CVS作为LC的标准流程［18-19］。然而，也有研究发现，CVS的应用不容乐观。Sanford等［20］采用观看手术录像的方式对CVS的应用进行评估，每完成1项可以最多得2分（满分为6分）。共纳入10名医生接受调查，得满分（6分）的只有20%，其余8人平均得分为1.75分，有2人为0分。在较近的一项研究中，医生自我认为达到CVS的比例为92%，但录像回放显示仅有76%真正实现CVS［21］。鉴于此，国外有越来越重视CVS培训的趋势。
目前，在我国CVS理念并未在外科医师中完全普及，针对LC的培训课程和术者准入制度尚不成熟，预防BDI任重道远。笔者认为CVS的推广面临多方面问题，包括对CVS机理的认识、标准化手术步骤的实施和手术质量控制等，其中对CVS机理的认识是提高外科医师手术水平的关键。
3 在解剖学层面正确理解CVS
Strasberg［22］提出CVS时，明确了完成CVS的3点要求，其实际上并不是解剖分离的技巧而是在充分解剖胆囊三角的前提下确认胆囊管结构的方法。但Strasberg并未阐述CVS预防BDI的机理。笔者认为应从解剖层面认识CVS才能理解其机理。 胆囊切除术分为两部分，即胆囊三角的解剖和胆囊床的游离。从解剖学角度，胆囊是一个腹膜间位或内位器官，这决定于胆囊床的面积和胆囊三角的游离程度，由于胆囊床的存在，大多数人的胆囊属于腹膜间位器官，但有少部分人的胆囊床面积很小，呈薄片状，即临床上称为“系膜型胆囊”，此时胆囊为腹膜内位器官［23］。对于包含胆囊动脉的胆囊三角，可将其视为胆囊系膜（gallbladder mesentery）。胆囊系膜的内侧界为肝总管和右肝管的外侧壁，由下向上延伸，终止于胆囊床的下缘。由于胆囊系膜具有一定游离度，所以在手术中可以从前后两个角度观察，分别称为胆囊前三角和胆囊后三角，前后两面均有腹膜覆盖。因此，胆囊系膜属于腹膜内位结构［24］。CVS要求彻底解剖胆囊系膜，清除脂肪和结缔组织，充分显露胆囊管和胆囊动脉，从解剖学层面理解，这些操作均为腹腔内的操作。
胆囊床［此处存在胆囊平面（cystic plate）］是胆囊附着于肝脏的解剖结构，是器官之间的结缔组织间隙，属于腹膜外位结构［24］。这与胆囊系膜是完全不同的解剖层面。CVS的另一要点是要求游离胆囊床的最下（约1/3）部分，暴露胆囊平面，这实际上是脱离了腹膜腔进入到腹膜腔外间隙。从胚胎发育学角度，胆囊平面仅分布细小的血管，不会出现胆管结构，所以只要进入胆囊平面就不会发生BDI，也没必要在离断胆囊动脉之前彻底游离胆囊床，否则会增加出血风险。这是游离胆囊床的最下部分的解剖学基础（图1）。
因此，从解剖层面理解，LC包括了腹膜腔内和腹膜腔外的两个间隙的操作，两个间隙毗邻相接。间隙的连接点在胆囊的背侧和腹侧边缘有不同的解剖学标志。胆囊腹侧边缘的标志是胆囊床的边缘即胆囊和肝脏的交界处，在此处切开腹膜即可进入胆囊平面。胆囊背侧边缘的解剖学标志为Rouviere沟。Rouviere沟是由法国解剖学家Henri Rouviere在1924年首先描述，是一由肝门走向右侧位于尾状突前面的2~5 cm的裂隙，常含有右侧肝门静脉及其分支［25］。识别Rouviere沟最常见的优势是胆总管位于沟的下方，而胆囊管和胆囊动脉位于沟的上方，从Rouviere沟的腹侧开始剥离，可清晰看到胆囊颈及胆囊管，不但能定位胆总管起始部，还可避免开始手术时解剖起点过低，这也是胆管损伤一个常见的原因［26］，故将Rouviere沟作为开始手术的解剖标志可有效防止肝管的高位损伤，很好地规避LC中胆总管的高位损伤［27］。由于胆囊平面腹侧和背侧的标志不同，故更强调从两侧分别确认CVS，即360度游离。
可见，CVS有利于预防胆囊三角内的胆总管和右肝管的损伤，而进入胆囊平面则有利于降低肝管及分支的高位损伤，两个技术的联合应用可以有效避免BDI的发生。
4 特殊情况下CVS的应用
术中一些特殊情况会阻碍CVS的应用，例如：胆囊管变异，即胆囊管在左侧汇入胆总管，胆囊管环绕胆总管，胆囊管与胆总管长距离并行；炎症等因素导致胆囊系膜挛缩固化，即困难的胆囊三角解剖；高张力的胆囊导致胆总管转位等［28］。虽然CVS在理论上也适用于这些特殊情况，但由于解剖结构变化、炎症导致解剖层面融合及血染的术野等因素，此时如执着于CVS的完整应用反而增加BDI的风险，建议选择其他手术方式或策略以达到既降低BDI风险又治疗胆石症的目的，例如：通过暴露浆膜下层和黏膜层可辅助CVS的实施；同时参照多个解剖标志，如胆囊漏斗、胆囊管汇点、Rouviere沟等。 另外，腹腔镜手术时准确辨认解剖标志的前提还包括镜身的正确把持，旋转的术野是BDI的独立风险因素，可以导致胆管结构的误判（如将倾斜的胆总管误认为胆囊管）。采用笔者以往提出的“重力线原则”可以有效控制腹腔镜的旋转角度［29］。
电外科设备的应用也是BDI发生的风险之一。CVS要求充分游离胆囊三角，彻底清除脂肪和结缔组织，选择合适的电外科设备和较小的输出功率有利于避免热力损伤导致的近期和远期并发症。在游离时，并不是输出功率越大越好，应追求在满足止血效果的前提下选择最小的输出功率完成游离层面。
从国内的实际情况来看，普及CVS和胆囊平面的理念还应该包括手术质量控制制度，应该强调手术录像的留存和离断胆囊管前CVS完成情况的再次确认（timeout），要强调从胆囊系膜的前后两侧确认CVS，即360度解剖游离胆囊三角。
综上所述，CVS是LC和开放胆囊切除术预防BDI的有效方法，在解剖学层面理解CVS的机理更有助于其规范实施，应大力推广LC术中CVS的理念，以最大限度地减少BDI的发生。
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（2021-04-09收稿 2021-06-01修回）