最容易开展的心超新项目--右心声学造影

保哥是神经内科一位医师，走路带风，虽然是非典型帅哥，身后却跟着大群粉丝。 正是因为他的口碑好，所以追着他看头痛的病人络绎不绝。

保哥最头痛的事可能就是遇到赵格格不知道该叫姐，还是叫妹妹。所以今天叫姐姐，明天叫妹妹。天长日久，格格也喜欢了这种相处方式。

保哥近来特别喜欢开右心声学造影，因为自从用右心造影取代食道心超对头痛病人进行卵圆孔的筛查，病人的可接受程度高多了。

赵格格其实也挺乐意做右心造影的，因为，右心造影虽然收费不高（特指浙江省，其他省份不详），但的确对卵圆孔未闭的诊断有很高的价值。格格对比了几例病例，单纯从这几例病例来说，右心造影比食道心超的敏感性更高。

格格半年前发了一个视频，虽然当时粉丝量不多（现在也不多），但还是得到了广泛的关注。

很多网友来询问右心声学造影的方法。并在当时掀起了一阵开展右心声学造影的高潮。
没错。赵格格也认为，右心声学造影是最容易开展的心超新项目（仅针对还米有开展这个项目的医院），最重要的是，听起来还很高级有木有！
那么，右心声学造影应该如何进行呢？
一、右心声学造影的适应症
  1. 疑有心腔内分流的疾病，右心声学造影可明确有无右向左或左向右分流，并估计分流 量大小;
  2. 诊断某些先天性心血管畸形;
  3. 需了解右心腔大小、心内膜边缘、室壁厚度、有无占位、瓣膜反流等;
  4. 为改善三尖瓣和肺动脉血流频谱多普勒信号;
  5. 为查找低氧血症的病因。
二、神经内科有哪些病人可能需要做右心声学造影
  1. 脑卒中、短暂性脑缺血发作、无症状脑梗塞的患者；
  2. 偏头疼，特别是有先兆性偏头疼的患者；
  3. 不明原因的晕厥患者；
三、右心声学造影的相对禁忌征：
  1. 重症紫绀患者伴心内大量分流者;
  2. 重度肺动脉高压者;
  3. 有栓塞病史者;
  4. 重症肺气肿、呼吸功能不全、重症贫血患者;
  5. 酸中毒，严重心、肾功能不全患者;
  6. 急性冠状动脉综合征患者。
四、准备工作：
  1. 护士姐姐及被检者各一枚
  2. 术前谈话单一份
  3. 三通管一个
  4. 20ml针管两支
  5. 生理盐水
  6. 静脉留置针
五、右心造影剂制作：（8+1+1）
  1. 被检者肘静脉留置静脉通路；
  2. 连接三通管，使用一支20ml空针抽取8ml生理盐水后再回抽lml受检者自体血液，连接三通管的一端；
  3. 再用一支20ml空针抽取lml空气连接三通管的另一端；
  4. 然后将两支空针通过三通管快速互相推送震荡20次，使空气、生理盐水、血液三者均匀混合（参考视频）。
六；检查方式：
  1. 选取四腔心切面， 分别观察静息状态及Valsalva动作后左心腔内微泡显影情况。
  2. 操作时，造影剂以弹丸方式快速注人。留存动态图，静息状态操作1次，Valsalva动作后操作 1次至2次。
七、半定量评估标准：
  • 0级，左心房未见微泡;
  • I级，左心房内可见1~10个微泡/帧;
  • II级，左心房内可见11~30个微泡/帧;
  • III级，左心房可见>30个微泡/帧。
问题1:
右心声学造影和左心超声造影一样吗？
格格答：不一样。两者的造影剂完全不同。目前国内市面上常用的左心造影剂就是SonoVue，没错，就是各位平时在做脏器超声造影的造影剂。
虽然同样是微气泡，因为左心造影剂的微气泡大小和红细胞相仿，因此可以通过肺循环，而右心造影剂造影剂气泡直径＞10微米，气泡较大无法通过肺毛细血管网。
问题2:
用10ml针筒不可以吗？
格格答：可以，但使用20ml针筒在左右推注混合时会更轻松。
问题3:
为啥要加点血？不加可以吗？
格格答：可以，不加血就是传统的右心造影剂。有学者研究：自身血对微泡的稳定作用可强化震荡产生的效应。通俗一点说，加了血的就是改良的右心造影剂，微气泡稳定性更好，破坏性更少，进入右心系统的微气泡会更多。
问题4:
右心声学造影和发泡试验是一回事吗？
格格答：虽然超声造影剂的制作过程和造影剂注射操作过程是相同的，一般来说，应用于经颅多普勒称发泡实验，应用于超声心动图称右心声学造影。
近些年这两种检查手段常同时进行。
问题5:
为啥是震荡20次？10次可以吗？30次可以吗？
格格答：震荡次数越高，微泡数目越多，然而，并非震荡次数越多越好，若震荡次数过多，红细胞破碎后入血，加之有的患者需进行多次造影，可能会对人体有不良影响。因此，有学者通过研究认为20次是比较合适的震荡次数。
问题6:
为啥是生理盐水，葡萄糖水可以吗？
格格答：也可以，传统的右心造影剂是单纯生理盐水加空气，后来有人发现葡萄糖水加空气效果更加，到现在，又有人对比了加血加空气的生理盐水制作的造影剂，发现加血生理盐水对于II、III级分流敏感度更高。
问题7:
为啥要做咳嗽或Valsalva动作？患者不会做咋办？
格格答：正常人右心房的压力约 3 ~ 4mmHg ，左心房的压力约 8 ~ 10mmHg ，左心房压力大于右心房压力 ，同时右心房侧的第二房间隔相对于左心房侧的第一房间隔较为厚实，大多数人表现为“功能性关闭”，而Valsalva动作及咳嗽可以瞬时提高右心房的压力。
检查前最好让患者尝试做一下Valsalva动作，格格一般嘱其做便秘时用力的动作。
问题8:  右心声学造影仅用于筛查卵圆孔未闭吗？
右心声学造影其实是非常成熟的技术，自1964年开始，就有使用。但早些年其价值没有被充分利用。近年来再次被发掘出来，并被广泛应用。其主要应用包括：
  1. 卵圆孔未闭：
  2. 房间隔缺损：
  3. 肺动静脉瘘:
  4. 完全性肺静脉畸形引流：
  5. 永存左上腔静脉：
  6. 动脉导管未闭：
  7. 其它复杂心血管畸形：
  8. 经胸超声图像显示欠佳的患者
问题9:  气泡出现和心动周期有关系吗？
格格答：一般认为，左心显影迟于右心显影≤3个心动周期，多考虑为房水平分流，＞6个心动周期多考虑存在肺动静脉水平分流，而在4~6个心动周期时二者均有可能。
这是一位60岁的肝硬化男子，胸痛，呼吸急促就诊，氧饱和度低，胸部X线和肺功能检查正常。
图A：在右心房和心室出现后，左心房中出现大量微气泡的延迟出现大于三个心动周期，这提示了肺动静脉瘘。
图B、图C：即使经过10个心动周期，左心室和右心室的微气泡密度也相同。
图D：停止注射后，左心室中出现微气泡，而右心室中没有气泡。
问题10: 为啥是护士姐姐？护士哥哥不可以吗？
格格答：可以，就是护士哥哥比较难找。
问题 11:
格格公众号的读者讨论功能咋又去外星球了？
参考文献：

  1. Bajracharya M, Gupta M, Chen L. Medical image of the week: pulmonary arteriovenous fistula. Southwest J Pulm Crit Care. 2014;8(4):

  2. Basic identification criteria of Doppler microembolic signala. Consensus Committee of the Ninth International Cerebral Hemodynamic Symposium[J].Stroke,1995,26(6):1123.

  3. 王胰 ，曾杰 ，李文华 ，等 .改良右心声学造影与传统右心声学造影对照研究[J/CD] .中华医学超声杂志 ，电子版 ，2016 ，13(3) :191 - 197 .

  4. 中国医师协会超声医师分会超声心动图检查指南.北京:人民军 医出版社，2016:79—83.

  5. 冯坤, 唐炯, 范新荣,等. 3种不同手振声学造影剂在右心声学造影中应用的对比研究[J]. 临床心血管病杂志, 2017, 033(012):1175-1179.

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