【中601】漫谈黄土汤

来源：经方沙龙论坛 作者：哈小博
 
       黄土汤方源自《金匮要略》，原文说：“下血，先便后血，此远血也，黄土汤主之。”远血，是因出血处距肛门较远，故表现为先大便，后出血；若出血处距肛门较近，表现为先下血后大便的，则称为近血。又，原方名后有“亦主吐血、衄血”的提示。唐容川《血证论》认为，此方乃“下血崩中之总方”。说明本方不仅适用于便血，吐、衄、崩中等亦可应用。
       黄土汤的药物组成是：甘草、干地黄、白术、附子（炮）、阿胶、黄芩各三两（各9克）灶中黄土半斤（30克）。注：括号中为汤剂用量。
       方中的干地黄，即熟地黄。灶中黄土，又称伏龙肝、灶心黄土，是指烧柴灶底中的土块。我国北方地区，特别在乡村，在拆修柴火灶（或烧柴的窑）时，将烧结的土块取下，削去焦黑部分及杂质即可人药。陈修园谓，以赤石脂代灶心土，“其效如神”，足资参考。有临床家以烧砖代之者，亦可参考。已故名医蒲辅周，治便血不止案用黄土汤，以黄土二两（60克），开水冲泡，澄清取水煎药。黄土与灶心土性味功用不同，前者甘平，和中解毒，后者辛温，收敛止血。以黄土代灶心土虽不见诸文献，但蒲老经验亦录供参考。
       血证的基本病机大抵可归纳为火热熏灼及气虚不摄两类。火热类中有实火、虚火之分；气虚类中又有气虚及气损及阳之别。黄土汤主要功用是温阳健脾，养血止血，所针对的是因脾阳虚弱、统摄无力所致的出血证。由于中焦虚寒，统摄无权，则血上溢而为吐血，下走则为便血、崩漏。所出之血的性状较为稀薄，颜色黯淡，甚至色黑，伴有四肢不温、神疲懒言、面色不华、舌淡苔薄、脉细无力等症。
       黄土汤方中，灶心土辛温而涩，温中敛血而为君药。白术、附子温阳健脾，以复统血之功，而为臣药。地黄、阿胶既能养血止血、改善因失血引起的血虚状况，又能防止附子、灶心土之辛燥太过，损伤阴液。同时，阿胶、地黄得术，附之温燥，又可防止其滋腻碍脾之弊；仅佐黄芩，苦寒坚阴，不仅止血，亦能制约温热之药动血伤阴。以上三味均为佐药。至于甘草，合白术可以健脾，合阿胶、地黄可以补血，而为方中使药。全方配伍周密严谨，刚柔并济，阴阳皆备，温阳止血而不伤阴，滋阴养血而不妨脾，共奏温阳健脾、养血止血之效。方中阿胶滋腻滞脾，对纳呆食少者，可改用阿胶珠；阳虚甚而有肢冷畏寒者，去黄芩、地黄之苦寒滋润，加鹿角霜、艾叶、炮姜等温阳止血之品；气虚较甚者，可酌加人参益气摄血；出血量多者，加白及、乌贼骨收敛止血。
       本方在煎煮方法上，灶心土可布包先煎，或煎汤代水。如先用水800毫升，煮灶心黄土15分钟，去渣取汤，以一半水煎其他药（阿胶另置），煎取150毫升；再用另一半水（如太少可加适量冷水）煮第二煎，取150毫升。将两次煎取的药汁混合后，纳阿胶烊化其中（如用阿胶珠则不必烊化，可与诸药同煎），分两次温服。
       据现代药理学研究，本方具有镇静止呕、收敛止血、促进细胞免疫功能、降糖、护肝等作用。临床可用于多种出血性疾病，如上消化道出血、溃疡性出血、功能性子宫出血、溃疡性结肠炎便血、直肠癌便血、痔疮出血等等，证属于脾阳不足、统摄失职者，均可以本方加减取效。但若表现为出血色红质稠，口渴引饮、舌红苔黄等火热证候，或兼恶寒发热等外邪者，均不宜用本方。兹举病案一则如下：
       毛某某，男，18岁。胃脘痛近10年，逢冬春季则发作。1周来胃痛，夜间较剧，呕恶泛酸，便血色黑，苔白质淡，脉细。脾虚生寒不能摄血，肝虚生热不能藏血，统藏失职，血不归经，下渗大肠则为便血，拟《金匮》黄土汤，刚柔温清、调和肝脾以止血。处方：党参、熟地各12克，炒白术、熟附片（先煎）、炒黄芩、阿胶（烊化）各9克，仙鹤草、灶心土各30克，（煎汤代水）服4剂，大便潜血阴性。
       歌诀：
       黄土汤用芩地黄，
       术附阿胶甘草襄；
       温阳健脾能摄血，
       便血崩漏服之康。