问月经
今天我们继续来学习一个比较特殊的问诊，那就是问女性的月经情况。十问歌里说，妇女尤应问经期，迟速闭崩皆可见。对于了解女性的气血阴阳状态来说，问月经情况是非常重要的。
首先，让我们复习一下月经是怎么产生的。
《素问上古天真论》说女性是“二七，而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子。”就是说女性到二七一十四岁的时候，肾气充盛，于是可以产生天癸，冲任二脉也充盛而通畅，在这种情况下，月经就可以正气来潮了。可见月经产生的最关键前题就是天癸，以及冲任二脉的充盛和通畅。天癸，其实就是肾中精气充实到一定程度产生的一种可以促进人体生长、发育、生殖功能的精微物质，所以天癸来不来，和肾中精气是不是很充盛有关系。而冲任二脉的通畅、充盛就和气血是否充足，经脉是否通畅有关。脾为气血生化之源，则肝主疏泄而藏血，所以冲任二脉就与脾、肝关系密切。而月经来潮，其实就是周期性出血，心主血，月经就还与心有关系。所以月经是否正常就主要与肾、肝、脾、心有关。
那肯定有人要问，月经和肺就没有关系吗？肺主气，气为血之帅，所以当然是有关系啦。但是心肝脾肾的关系可能更密切一些，仅此而已。
观察月经的变化，不但可以帮助我们了解女性的气血状态，也可以了解其五脏功能的变化。
spring
正常的月经具有什么特点？首先是月经来潮的时间非常规律，就是一个月一次，这个月是28天。正因为它是每个月都有规律地来潮，所以又叫月信，信水等等。有些妇女，也可能两月一来，她可能一直都是这样，也没有其它不舒服，月经来的时候也很正常，这个叫并月。这种情况，如果是三个月一来呢？就叫居经，居住的居；一年一来，叫避年。终身不行经，但是可以正常怀孕生孩子的，叫暗经。刚刚怀孕的时候，仍然可以按月行经，但是胎儿并没有问题，它不会损伤到胎儿的，这个叫激经。所以这些并月、居经、避年、暗经和激经，都是正常现象中的特殊现象。
第一次来月经，叫初潮，通常的初潮年龄是13－15岁，现在营养好，这个时间可能还会再提前一些。而到了七七四十九岁的时候，月经就不再来了，称为绝经。
再来看看月经来潮持续的时间，通常是3－5天可以干净。一般是第一天比较少，第二天，第三天的量比较多，第四、五天的量就又比较少。月经的颜色是鲜红的，没有血块的。有的时候，小腹会略有酸胀不适，但不会有剧烈的疼痛，这个就是正常的月经。
那么我们根据月经的周期和量、色、质的异常改变，我们就可以判断疾病的寒、热、虚、实。让我们先来看看月经的周期异常，也就是大家非常熟悉的月经不调。
月经失调说起来也是非常简单，要么是月经来早了，这是月经先期，先期就是先其期而至的意思。要么是月经来晚了，这是月经后期，后期就是后其期而至的意思。要么一会儿早，一会儿晚，很任性，爱什么时候儿来就什么时候来，这叫月经先后不定期。那么早来或者晚来多久才能算是来早了，或者来晚了呢？一般来说，如果月经周期提前或者推迟了7天以上，我们就认为是有异常了。偶然早来或者晚来个2、3天，也不能算异常，也不一定需要治疗。
我们来看看月经先期。月经先期，本质上就是还没到月经来潮的时间，她就出血了，来月经了，所以月经先期的病机和出血非常象。要么就是血热，迫血妄行，或者灼伤脉络，导致出血；要么就是气虚不能统摄血液，结果出血。知道了这个基本点，我们再来分析就简单了。
如果这个病人是月经提早来了，而且经血的颜色是深红色的，质地也比较稠，量也比较多，这个是虚还是实呢？对啦，这个是实，是血热证引起的月经先期。
那如果这个病人是月经推迟来了，而且经血的颜色是淡红，其至就是淡的，质地也比较稀，量也比较多，或者量不多，但是来的时间很长，老是不干净，这是虚还是实呢？这就是虚证，是气虚不能摄血引起的。最常见的就是脾虚，包括脾气亏虚和心脾两虚都可以。区别无非是单纯的脾虚，还是兼有心血不足。
那么月经后期呢？这个也好办，主要也是两个方面，一个是没有血，血不够，所以来得晚。有种我们网购的时候凑单的感觉，得凑齐这一波经血它才能来啊。那这个就是血虚。
还有一个是有阻塞，所以来不了。比如寒凝、瘀血等等一些因素，都可以阻滞经脉而引起来月经后期。
那我们来具体看看啊。如果病人是月经后期，而且经血的颜色是淡红的，质地是稀的，量也是少的，这个就是血虚。那么她还可能兼有面色萎黄、头晕、心慌、失眠、目花、爪甲色淡等等其它一些血虚的表现。而如果这个病人也是月经后期，但是她的经色颜色不是淡红的，而是紫暗，还有血块，经量也比较少，这个可能就是寒凝经脉，引起经血不能按时而下。她有可能还有经来腹部冷痛，拒按而喜温，四肢厥冷等一些寒邪客于经脉的表现。
寒凝经脉的月经后期需要与瘀血阻滞的月经后期相鉴别，因为二者都是经色紫暗，伴有痛经。但是瘀血阻滞的月经后期，往往血块比较多，而且血块出来以后，经血就可能通畅一些，不但量会多一些，痛经的症状也会好转。而寒凝经脉则以冷痛为主。实际上，寒凝经脉以后，必然也伴有一定程度的瘀血阻滞，辨析的重点实际上是哪个为主，以及有没有虚寒证而已。顺便说一句，虚寒证也是可以有月经后期的。
再来看看月经前后不定期。所谓月经不定期，就是月经前后不定，差错在8－9天以上的，也叫做月经衍期。衍，就是著名文学家夏衍的衍。这么有个性的月经，当然首先就考虑与病人的个性有关。月经衍期最常见的原因就是肝气郁结了。如果这个病人月经衍期而经色紫红，有块，量少，还伴有经来乳房胀痛，这个就是典型的情志郁结，肝气郁而不行引起的。肝气疏泄正常的时候，月经就按时来；疏泄太过，月经就提前来；疏泄不及，月经又推迟来，结果就表现先后不定期。除了这种先后不定期，还有一种情况，那就是肾虚而冲任不调，结果冲任失调，不能应月而行经，就表现为一会儿早，一会儿晚，这是肾虚引起的月经衍期。总的来说，还是以肝气郁结更为常见。
如果在女子发育成熟以后，月经应该来却没有来，或者是曾经来过，结果又中断不来了。中断的时间在三个月以上的，就叫做经闭。判断一个病人有经闭，一定要和怀孕、哺乳、暗经以及年纪大了以后的绝经相鉴别。
实际上，对于一个成年女性，无论她已婚未婚，有伴侣或者没伴侣，没来月经了，我们要做的第一件事就是排除妊娠。这一点非常重要。
闭经的原因非常多。但总的来说，和月经后期有一些象，就是血少了，没得来；和有东西堵住了，来不了这两大类情况。不过呢，血少，可能是肾中精血不足，也可以是气血亏虚，也可以五脏大虚；而邪气阻塞呢，则包括寒凝、血瘀、气滞、痰阻等多种因素。根据这个基本原则，我们就可以根据闭经的具体情况，来判断是什么原因引起来的。
经闭的另一个极端是月经出血太多，这就是崩漏了。崩和漏的意思不一样。月经忽然大下不止，这个叫崩；而月经长期淋漓不断，则称为漏。崩漏往往同时，或先后出现，所以经常放在一起说，那就是崩漏了。
崩漏不就是出血出太多吗？所以它和我们前面讲的月经先期很象，主要是血热和气虚不摄两大类。但是崩漏的病机就要复杂得多。
就血热来说，如果突发经血大出，血色鲜红而势猛，甚至挟有大量血块，伴有心烦，易怒，口渴，喜饮，这是实热的崩漏；而如果经血绵绵不尽，血色淡红而势缓，没有血块，伴有心中微烦，潮热盗汗，五心烦热，这是虚热的崩漏。
虚证虽然以脾中阳气不足的脾不摄血最为常见，但是也还有肾虚、血虚冲任不足的情况。大体来说，这些虚证的崩漏，经血的颜色都会淡一些。
再来看看痛经。我们一般说的痛经，中医更多时候是称为行经腹痛。因为行经的时候可不止是肚子痛，还有行经腰痛，行经头痛等等，光说痛经，不知道你痛的是哪儿。当然最常见的还是腹痛。所以我们一般说的痛经，指的是就是行经腹痛。是指在经期的前后，或者来月经期间就会出现下腹部的疼痛，有的时候还会痛得特别厉害，并且这次月经来了会痛，下次月经可能还是要痛，这个就是痛经。有的时候，真的是会痛到不可忍受。
和一般的认知不一样的是，实际上女性忍耐疼痛的能力是比男性强的。但即使如此，也经常有女生因为痛经，痛到昏过去。我们急诊值班的时候，就时不时碰到女生因为痛经昏过去，然后同学、同事吓坏了，赶紧送医院。结果来了以后，她说我痛经，休息一下就好了。有的时候，实在顶不住了，甚至会临时用一颗止痛药。不过说老实话，效果也就那样。这个时候，我有个“秘方”，就是艾附暖宫丸，艾叶的艾，香附的附。它对血虚寒凝的痛经效果非常好。快的时候，十几分钟，半小时就可以起效。当然，痛经的原因也非常多，有虚有实，那当然这个秘方也就不是永远有效，只有那些确实是血虚寒凝的病人，用上去效果才好。
那么，我们来看看痛经的不同情况。从大的方面来看，如果痛经是来月经前，或者最初一两天痛得厉害，月经来了以后，疼痛反而减轻的，这是实证；而痛经以月经来了以后隐痛不去，往往还有腰痛酸痛的，这是虚证。实证，比如寒凝，血瘀，气滞；虚证，比如气血不足，或者是肾虚。我们前面讲的血虚寒凝痛经是什么表现呢？一方面是血虚的表现，平时面色萎黄，目花头昏，乏力肢麻，来月经的时候，经前一天或者来月经的头一两天比较痛得厉害，而且冷痛喜湿喜按。年青女性的痛经，这种情况特别多。
关于问月经，我们就讲到这里，月经异常其实是非常复杂的，我们今天只是提个大概，如果对妇科感兴趣的同学，可以再去看看中医妇科学的月经病部分，内容非常丰富。
稿约：“从头学中医”公众号是由“一小撮”热爱中医的人运营的公众号，致力于中医学习与推广。欢迎广大爱好中医的朋友们不吝赐稿。但凡与中医的学习和应用有关的稿件都可以的。录用后，我们将通过公众号和其它自媒体将您的想法传递给更多喜欢中医的人。让更多人和我们一起“从头学中医”，让更多人了解中医！
投稿信箱：28186361@qq.com