小B细胞淋巴瘤（肿块型）
感谢丁香园高少版主提供病历
病理结果：肺小B细胞淋巴瘤。
高少“诗”点评：
一叶孤舟肺海漂
望眼无际风昭昭
想靠南岸需时日
先把癌痨征象找
孤舟一心游对岸
肺癌诊断靠边站
树叶强化很丰富
结核真菌靠不住
叶形肿块均强化
支管气像前方挂
无毛刺来无分叶
淋巴诊断人人夸
肿块血管走行常
钙化冰山特征亡
除非出现综合征
否则类癌海茫茫
均质肿块假瘤诊
膨胀形态不相称
要么海里有污染
不然肯定是误诊
病例虽与众不同
认真分析真相白
我自横刀向心胸
感觉自己萌萌哒
以下是病理结果公布前高少的分析：
【病例特点】
1、中老年男性病人。
2、临床症状较轻：咳嗽、偶咳血丝痰、胸闷。
3、病变侵犯单侧单发肿块，位于下叶背段，病灶主要表现为自肺门向后肋胸膜方向走行似树叶状实变均质肿块，无钙化、坏死及空洞，肺门侧肿块内可见充气支气管征，肿块边缘不整，但无毛刺及分叶，邻近肋胸膜及叶间胸膜无明显受累，肺门纵隔无肿大淋巴结。
4、增强树叶形肿块中央可见一纵向走行正常但增粗的血管影，肿块呈均质中度强化。
5、1月后复查，肿块无明显变化。
【分析思路】
肿块长轴垂直于肋胸膜，第一感觉周围型肺癌就不被看好。肿块较大，肿块肺门侧内有充气支气管，远侧却没有肺不张，肿块无坏死、无分叶、无毛刺，邻近胸膜无明显受累，肿块有CT血管造影征，小细胞肺癌、肺鳞癌、浸润性肺腺癌可能性非常小。
下叶背段是结核的好发部位，病灶长轴有垂直于胸膜的特点，从形态及部位来说要考虑结核，但结核病灶一般强化不明显，虽然结核性肉芽肿强化可以明显，并且病灶内也可有明显强化的血管影，但实际上结核性肉芽肿强化更为显著（CT值超过100HU），并且病灶应该首先表现为肉芽肿形态，而不会像本例表现为树叶形，似画上去一般，无明显占位效应，并且结核性肉芽肿周围多有卫星灶，肺门纵隔内可发现肿大淋巴结。
排除结核及肺癌，结合病例特点，这时就要把目光投向肺原发性淋巴瘤。
淋巴瘤的发病年龄呈两极分布，本例年龄符合。
影像表现为较大肿块，1月复查无明显变化，但临床症状却较轻，是肺原发性淋巴瘤的特点。
原发性淋巴瘤肿块型可以表现为侵犯单侧、单发的肿块。肿块有充气支气管征、均质密度均质强化、走行形态正常但增粗的血管，无毛刺分叶、无肿大淋巴结，胸膜无受累，这些通通都是肺原发性淋巴瘤肿块型的影像特点。
【影像诊断】
右下叶背段肺原发性淋巴瘤（肿块型）。
【鉴别诊断】
1、 类癌：是本例最重要的鉴别诊断。类癌临床可有类癌综合征，影像可有冰山征，但一般没有树叶形特征，类癌易出现钙化及坏死，邻近胸膜易受累，类癌肿块内也可见血管影，但走行不正常。
2、 肺真菌感染：患者没有特殊导致抵抗力低下的病史，主要与肺隐球菌病鉴别，肺隐球菌病临床应有发热，出现中枢神经感染，可有头痛。肺隐球菌病的影像学表现具有多样性，如果病程迁延，部分渗出性病灶转变为增生性病灶，形成非干酪性肉芽肿，CT表现为结节或肿块。但病灶的增强多表现为无明显强化，无CT血管造影征，可有局部充血征，肿块一般不表现为均质密度，易出现坏死、空洞。
3、浸润性肺腺癌：不呈段性分布，与胸膜关系密切，但与肺门支气管关系比较疏远，有时可见叶间裂牵拉、膨隆、僵硬征象，其它鉴别点详见分析思路，不再赘述。
4、 小细胞肺癌：发展快，转移早，有原发灶小，纵隔转移灶大的特点，肿块生长快对周围肺组织推挤可产生假包膜，边界比较清楚，肿块中央无CT血管造影征。
5、 结核：详见分析思路，不再赘述。
小B细胞淋巴瘤是一组与弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）相对的，主要由中、小B淋巴细胞构成的肿瘤。小B细胞淋巴瘤占非霍奇金淋巴瘤（NHL）的46.3%，B细胞淋巴瘤（BCL）的56.7%，包括：滤泡淋巴瘤（FL）、套细胞淋巴瘤（MCL）、小淋巴细胞淋巴瘤（SLL）、淋巴结边缘区B细胞淋巴瘤（NMZL）、结外黏膜相关淋巴组织边缘区B细胞淋巴瘤（MALToma）、脾边缘区淋巴瘤（SMZL）和淋巴浆细胞淋巴瘤（LPL）等。2008年WHO恶性淋巴瘤分类将这几种淋巴瘤都归于各自具有临床表现、形态学、免疫表型、遗传学特点的独立疾病【1】。临床实践中各种不同类型小B细胞淋巴瘤的诊断常会遇到困难，而诊断正确与否直接关系到治疗的时机、治疗方案的选择和预后的评估。本文就各种小B细胞淋巴瘤的临床表现、细胞形态、免疫表型、遗传学特征进行总结。江苏省人民医院血液内科徐卫
一、小B细胞淋巴瘤的共同特征【1】
以中老年发病多见，临床进展缓慢，呈惰性临床经过（MCL除外），但可向侵袭性淋巴瘤转化，治疗后可缓解，但难以治愈。形态学以小的成熟淋巴细胞为主，部分可以出现中等大小淋巴细胞。免疫表型以表达成熟B细胞相关抗原（CD19、CD20、CD22）和表面免疫球蛋白（sIg）单一轻链（k或l）为特征。都具有免疫球蛋白重链（IgH）或/和轻链（IgL）基因重排。
二、FL
FL是一种较常见的惰性NHL，来源于淋巴结的生发中心，中位发病年龄约60岁，20岁以下罕见。多数患者诊断时即处于晚期（Ⅲ/Ⅳ），主要侵犯淋巴结、脾和骨髓，偶尔累及外周血，极少数累及胃肠道和皮肤等结外器官。
FL细胞形态特点是滤泡中心细胞和中心母细胞增生，多为滤泡样生长方式，也可有弥漫区域，常伴硬化。根据滤泡多少可分为滤泡为主性（滤泡>75%）、滤泡和弥漫性（滤泡25%~75%）和弥漫性（滤泡<25%< span=''>）。中心细胞小至中等大小，伴有裂的细胞核；中心母细胞较大，核圆，数个核仁靠近和摸下，胞质少、嗜碱性。FL大多数以中心细胞为主，存在少量中心母细胞。根据母细胞数量的多少（包括滤泡母、生发中心母及免疫母细胞），将FL分为3级：1级为每个高倍镜视野可见0~5个中心母细胞；2级为6~15个中心母细胞；3级为15个以上中心母细胞，FL3级可以进一步分为3a和3b，3b表现为中心母细胞呈片状分布并且缺乏中心细胞（以标准物镜为准）。
FL细胞表达成熟B细胞相关抗原CD19、CD20、CD22、CD79a或PAX5，生发中心抗原CD10、BCL2和BCL6阳性。结合CD5阴性和CD10阳性可以和SLL相鉴别；CD5和cyclin D1阴性和CD10阳性可以和MCL相鉴别。BCL-2只能用于鉴别肿瘤性滤泡和反应性滤泡（反应性滤泡BCL-2阴性），但不能用来区别FL和其他小B细胞淋巴瘤。
FL主要的细胞遗传学异常为t(14;18)(q32;q21)或变异性t(2;18)和t(18,22)[可以进行荧光原位杂交(FISH)检测]，由此产生的Bcl-2/IgH融合基因，引起BCL-2蛋白的过度表达，见于85%~90% FL。但还有10%的FL即使存在t(14;18)也不表达BCL2蛋白，因此不能将BCL2的表达作为FL的诊断指标。BCL6是一种转录抑制因子，在FL中的高表达可以和反应性淋巴细胞、其他小B细胞淋巴瘤鉴别，BCL6也是FL最有意义的标记。
三、MCL
MCL多呈侵袭性，预后不良。中位发病年龄约60岁，男﹕女=2~4﹕1。多数患者诊断时即处于晚期（Ⅲ/Ⅳ），大多表现为全身淋巴结肿大，结外播散常见（口咽环、消化道、骨髓、外周血）。
MCL细胞由形态单一的小至中等大的淋巴细胞构成，核边缘明显不规则或有切迹，类似于生发中心的中心细胞，染色质致密，核仁不明显，胞质较少。生长方式有多种，包括：套区生长（即围绕反应性滤泡生长）、不明显结节状生长和弥漫性生长。MCL缺乏胞质嗜碱性的转化大细胞和由幼淋巴细胞和副免疫母细胞组成的增殖中心，且不伴有浆细胞分化。少数形态学亚型类似原始细胞（母细胞变异型，细胞体积较大，染色质分散，有小核仁，胞质少）或者多形细胞。极少数形态学类似SLL细胞，甚至免疫表型为CD5阳性、CD23阳性【2】，故cyclin D1阳性或t(11;14)(q13;q32)至关重要。
MCL免疫表型表达成熟B细胞相关抗原CD19、CD20、CD22、CD79a或PAX5，同时表达CD5和cyclin D1，CD10、CD23（25%弱阳性）、CD11c和BCL6常阴性。CD20、CD79b和sIg表达比SLL强，且CD23阴性或弱阳性、CD11c阴性，可以与SLL相鉴别。
t(11;14)是MCL特征性的染色体异常。FISH是检测t(11;14)的理想技术（敏感性为80%~100%），常规细胞遗传学检测t(11;14)敏感性为50%~75%，PCR的敏感性仅为30%~50%。极少数患者t(11;14)(q13;q32)阴性。t(11;14)(q13;q32)易位导致cyclin D1 mRNA即蛋白过度表达，进而细胞周期功能异常，细胞增殖活性高，所以MCL临床具有较强侵袭性。在母细胞变异型MCL中可有p53基因突变，提示预后较差。
约5%的cyclin D1阴性MCL，不表达cyclin D1，但表达cyclin D2或cyclin D3，诊断可FISH检测涉及cyclin D2、cyclin D3的融合基因等【3, 4】。MCL细胞核表达SOX11（SOX11-C1单抗）是cyclin D1的主要补充，特别是对于cyclin D1阴性MCL患者的诊断具有重要价值【5, 6】。
此外，临床还存在惰性MCL（iMCL）【7】[不同于原位MCL(套区无扩张、散在分布t(11;14)淋巴细胞)]，常表现为淋巴细胞轻度增多（白血病表现），且脾轻度肿大，淋巴结无明显肿大，Ki-67低于30%，PET-CT的SUVmax<6，70%~90%免疫球蛋白重链可变区( IGVH)基因有突变，无p53突变，无或低表达SOX11。如何鉴别iMCL目前还没有统一标准。
四、SLL
SLL是一种成熟B淋巴细胞克隆增殖性肿瘤，多数患者表现为骨髓和外周血累及，具有慢性淋巴细胞白血病（CLL）的组织形态与免疫表型特征，国际CLL工作组（IWCLL）定义：淋巴结肿大、无淋巴瘤细胞骨髓浸润所致的血细胞减少及外周血B细胞<5×109/L 。SLL中位发病年龄60~75岁，男﹕女=2﹕1。
SLL主要由中、小B细胞构成，可以表现为弥漫性肿瘤性小淋巴细胞浸润，期间散在分布一些由幼淋巴细胞和副免疫母细胞构成的灶性淡然区域，即增殖中心。SLL细胞类似或稍大于正常小淋巴细胞，染色质凝块状，核圆或偶尔不规则，可见小核仁。幼淋巴细胞中等大小，核圆，染色质中毒凝集，具有明显的单个小核仁，胞质中等、淡然。副免疫母细胞类似免疫母细胞，但体积稍小，胞质较少、淡染。SLL可伴有浆细胞分化，也可出现高度恶性转化细胞，如免疫母细胞样细胞、中心母细胞样细胞和R-S样细胞。
SLL典型免疫表型：sIg+（M+/-D）弱表达，CD5+，CD20弱表达，CD23+，CD43+，bcl-6-，CD10-，cyclinD1-。某些SLL表现为不典型免疫表型：CD5阴性或CD23阴性、sIg或CD20强阳性。CD43有利于鉴别SLL与FL，后者常阴性，但MCL也常表达CD43。MCL与SLL一样表达CD5，但CD23阴性。CD200在SLL细胞中高表达，而在其他小B细胞淋巴瘤中表达阴性或低表达【8, 9】。
由于SLL细胞为相对成熟的淋巴细胞，分裂能力差，常规核型分析难以获得中期分裂相，CpG刺激的染色体核型分析尽管可以将染色体异常检出率提高到近80%，但技术要求高。间期FISH不受细胞是否分裂的影响，是目前国内外最常用的细胞遗传学检测技术，采用FISH与一组探针可以发现大约80%的SLL患者存在细胞遗传学的异常，常见的遗传学异常包括：del(13q14)、+12、del(11q22.3)、del(17p13)、del(6q23)等【10】。一般认为具有单纯del(13q)的SLL患者预后较好，染色体正常和+12预后中等，而具有del(11q)（ATM基因缺失）或del(17p)（p53基因缺失）的SLL患者预后明显差于染色体正常或单纯del(13q)的患者【10】。
五、边缘区淋巴瘤（MZL）
包括NMZL、MALToma和SMZL。NMZL发病年龄相对年轻，女性多见，表现为局部或全身淋巴结肿大，易侵犯骨髓和外周血，常不伴结外部位和脾脏受累，部分患者可向侵袭性淋巴瘤转化。结外MALToma约占NHL病例的5%，中位发病年龄约60岁，女性发病率稍高于男性。该病经常累及胃肠道、肺、眼附属器、腮腺、乳腺、甲状腺等黏膜组织，临床大多数为I~II期，病变局限，局部治疗能治愈。SMZL以50岁以上多见，男女发病率无差异。在南欧发现此病与HCV感染相关。SMZL最显著的特征为脾大，脾门淋巴结常受累，浅表淋巴结和结外组织常不累及，大多数SMZL患者存在外周血和骨髓受累。1/3患者存在单克隆免疫球蛋白。对于CD5阴性难以分类的B细胞慢性淋巴增殖性疾病（B-CLPD），特别是脾脏明显肿大而无淋巴结肿大的患者，应考虑SMZL。
MZL主要由边缘区细胞（类似中心细胞，但胞质较丰富、淡染）、单核细胞样B细胞、小淋巴细胞、浆细胞以及转化大细胞组成。其中MALToma形态特征为淋巴上皮病变（边缘区细胞浸润上皮）、反应性滤泡即滤泡植入（边缘区或单核细胞样B细胞侵入反应性滤泡）、边缘区细胞和/或单核细胞样B细胞、小淋巴细胞、浆细胞和散在的转化大细胞。NMZL细胞以单核细胞样B细胞为主，中等大小，核圆或稍凹陷，胞质中等量、透明或淡染，常呈滤泡旁和窦性分布。SMZL常累及脾白髓的边缘区，多伴有残留的生发中心和套区，SMZL细胞为成熟小淋巴细胞，无核仁。几乎所有SMZL患者外周血和骨髓均受累，具有特征性的极性绒毛。骨髓活检可见结节样的间质性浸润，该特点有助于排除毛细胞白血病（HCL）。诊断SMZL的最低标准为：①脾组织学+CLL免疫表型积分≤2分；或②如不能获得脾组织学时，典型血液和骨髓形态学+免疫表型+窦内CD20阳性细胞浸润。即脾肿大患者，如不能获得脾组织学时，典型的血液和骨髓表现可以诊断【11】。
MZL免疫表型为表达成熟B细胞相关抗原CD19、CD20、CD22、CD79a或PAX5，但无特异性抗原表达。CD5、CD23、CD10和CD38阴性，CD5和CD23阴性可与SLL鉴别；cyclin D1和CD5阴性可与MCL鉴别；CD10和BCL6阴性可与FL鉴别。抗体DBA44在SMZL与伴有绒毛淋巴细胞的脾淋巴瘤（SLVL）石蜡包埋样本中多为阳性。SLVL患者可表达CD11c和DBA44，但CD25和CD103阴性，与HCL鉴别【12】。
MZL无特异性遗传学异常。NMZL和MALToma常见的遗传学异常包括：+3、+18和t(11;18)(q21;q21)/API2-MALT1。SMZL常见的遗传学异常包括：7q21-32缺失占40%以上，+3占17%，涉及7q和17p异常提示预后不良；以IGHV1-2（31%）、IGHV4-34（13%）、IGHV3-23（8%）常见【13】；NOTCH2突变为较特征性的异常，发生率较高（23.1%）【14, 15】。
六、LPL
LPL是一种浆细胞样淋巴增殖性疾病，典型肿瘤由小B细胞、淋巴浆样淋巴细胞和浆细胞组成，多累及骨髓、淋巴结和脾脏，但很少累及其他结外部位和外周血。中位发病年龄约60岁，常累及骨髓、淋巴结和脾，表现为全血细胞减少，淋巴结和脾肿大。大多数患者伴有单克隆免疫球蛋白增多，多数为IgM，此时诊断为华氏巨球蛋白血症（WM），并出现高黏滞综合征（HVS）。
LPL由小淋巴细胞、淋巴浆细胞样淋巴细胞（胞质多、嗜碱性，似浆细胞，核似淋巴细胞）和浆细胞组成，LPL细胞可以弥漫分布（无增殖中心），也可呈滤泡旁和窦性分布。部分胞质内（Russell小体）或者细胞核内（Dutcher小体）的PAS阳性的球形包涵体，还可见少量免疫母细胞。
LPL表达成熟B细胞相关抗原CD19、CD20、CD22、CD79a或PAX5，CD38和CD138阳性，大部分患者不表达CD5、CD10和CD23，但也有10%~20%的患者表达CD5、CD10及CD23。肿瘤细胞表面和一些细胞质中有免疫球蛋白，通常IgM型，也可IgG型，不表达IgD。
LPL无特异性遗传学异常，6q21-q23 缺失是最常见的结构异常，发生30%~50%的患者，但并非是LPL患者的特征性改变，其他遗传学异常包括13q-（10%~13%）、+18（11%~17%），+4（10%~20%）、17p-（7%~10%）。最近有文献报道LPL患者MYD88L265P突变发生率高达90%以上，对LPL的诊断与鉴别诊断可能具有重要的价值【16, 17】。
七、综合诊断与鉴别诊断
各小B细胞淋巴瘤的免疫表型及遗传学特征见表1。通过系统的常规病理、免疫表型分析，结合细胞遗传学及分子生物学检测可以对绝大多数小B细胞淋巴瘤进行诊断与鉴别诊断，但在临床工作中，仍有极小部分小B细胞淋巴瘤不能明确分类，这类患者的生物学行为及其治疗等有待进一步研究。
小B细胞淋巴瘤的诊断在强调传统细胞形态学重要性的基础上，提倡结合免疫表型、细胞遗传学、分子生物学以及疾病临床特征的综合诊断模式，同时随着二代测序和芯片等高通量技术的出现，将进一步完善和丰富小B细胞淋巴瘤诊断体系。
精彩分析精选
中影心胸4.3晨读病例医然执著：支气管没通过，壁似乎增厚也不明显，有血管漂浮，没有明显坏死，无明显收缩感，膨胀感也不强，沿着支气管血管束，也不是外宽内窄，周围似有磨玻璃腺泡结节和小叶间隔增厚，腺癌＞淋巴瘤＞真菌
中影心胸4.3晨读病例张小兵：
中影心胸4.3晨读病例赵智义： 打卡：右肺下叶沿支气管束生长的软组织密度影，边缘不光滑，可见小毛刺，支气管至肿块闭塞，周围可见小斑点影。增强后呈中高度强化，内可见血管穿行，但走行不自然。
诊断：腺癌。鉴别：1、鳞癌 可有支气管堵塞，选处，花花草草肿，容易坏死，强化不是明显。2结核：可有有这种形态，似乎有卫星灶，到无强化。3隐球菌：一般外围多见，蘑菇兄弟，一般亦无明显强化。4炎性假瘤或炎性肌纤母：可有较强强化，咳血相对少见。5淋巴瘤
中影心胸4.3晨读病例摘星空竹子：
打卡病例
右肺下叶背段沿支气管血管束走行梭形软组织肿块，边缘膨隆欠规整，支气管截断于其内，病灶周围肺野尚清晰，增强扫描中度强化，可见血管造影征，疾病谱：淋巴瘤、腺癌、小细胞肺癌、鳞癌、结核、类癌，淋巴瘤支气管充气征、血管漂浮征符合，腺癌支气管截断可以，血管造影征可以有，但相对少见，小细胞肺癌形态走行符合，但缺少指状突起、小尾巴征，同侧肺门及纵隔内未见肿大淋巴结，鳞癌破坏力较强，坏死常见，血管造影征几乎没有，肿块周边常见花花草草，本例没有不符，结核强化弱或不强化，卫星灶常见不符，患者中老年男性，有咳血丝痰病史，综合考虑恶性肿瘤，淋巴瘤＞腺癌＞小细胞肺癌。
中影心胸4.3晨读病例李珂：
临床病史：男性53岁，咳嗽，咳血，胸闷。
影像征象：右肺下叶背段软组织肿块，其内密度均匀，边缘稍膨隆，支气管远端无明显阻塞性改变，周围境界尚清晰，增强扫描中度不均匀强化，可见血管造影征，疾病谱：小细胞肺癌及淋巴瘤都可以符合这个征象，小细胞的话有：1.边缘指状突起2.没有纤维成分，不需要自己的血管，有口吃的就能活，所以多为轻度强化，侵掠如火3.因为质地软，像泥石流一样沿黏膜下播散，常常很难完全堵塞气道，远端阻塞轻4.肺门血管受侵，可引起远端肺梗死，发生了约35%，远高于肺腺癌和鳞癌，小细胞肺癌向腔外生长，小细胞肺癌柔软，小细胞肺癌淋巴结转移早，典型表现娘小崽大，冰冻纵隔，小细胞肺癌NSE和FRGRP高，CY211---细胞19片段，SCC鳞癌抗原，NSE神经元特异性烯醇化酶，FRGRP胃泌素释放肽前体。小细胞的坏死是破布样的坏死，好发的年龄也不一样。淋巴瘤的话支气管充气征、血管造影征到是符合。腺癌的话一般有分叶，毛刺，血管纠集征，胸膜凹陷征；鳞癌：鳞癌向支气管腔内生长，鳞癌造成阻塞性改变较小细胞肺癌显著，鳞癌纵隔淋巴结转移晚，肿标不一样，鳞癌：CY211和SCC高，鳞癌坏死明显，易形成空洞。
定位：肺内。
定性：恶性肿瘤。
综合诊断：MALT淋巴瘤＞小细胞肺癌＞腺癌。
鉴别诊断：鳞状上皮细胞癌。
图文编辑 孙银辰 宋敏
审 核 张爱梅