耳部『特殊检查』方法及技巧大汇总
目 录
一、耳内镜检查
二、咽鼓管功能检查
（一）捏鼻鼓气法
（二）波利策法（Polizterm ethod）
（三）咽鼓管导管吹张法
（四）示踪剂检查法
（五）声导抗仪检查法
（六）内镜检查法
三、听功能检查法
（四）听性脑干反应测试
（五）耳声发射
四、前庭功能检查
（一）自发眼震的检查
（二）诱发性眼震
（三）眼动检查
（四）半规管功能检查
五、面神经功能检查
（一）面瘫的临床检查
（二）面神经功能的分级
（三）面神经功能的定位检查
（四）电生理检查
六、影像学检查
（一）耳部X线检查法
（二）CT检查法
（三）MRI检查法
（四）数字减影血管造影
耳内镜有硬管耳内镜和纤维耳内镜两类（图43-1），耳内镜主要用于检查和手术，因硬管耳内镜较纤维耳内镜相对价廉、易操作、图像分辨率高，在耳科领域使用较广泛。
图43-1 耳内镜照片硬镜、软镜
（一）捏鼻鼓气法（瓦尔萨尔法Valsalva m ethod）
患者用手指向内压迫双侧鼻翼闭合前鼻孔，闭口，同时用力呼气，咽鼓管通畅时，气流经咽鼓管进入鼓室，检查者通过观察患者鼓膜振动或用听诊器连接橄榄头置于外耳道口，可闻及气流通过咽鼓管进入中耳腔及鼓膜振动的“嘘嘘”声（部分患者自己能感受或听及此声）。
（二）波利策法（Polizterm ethod）
适用于儿童和成人。患者含一口水，检查者将波氏球前端橄榄头置于患者一侧前鼻孔，用手指压闭对侧前鼻孔，嘱患者吞水，同时检查者挤压波氏球、用听诊器连接橄榄头置于外耳道口，可闻及气流通过咽鼓管进入中耳腔及鼓膜的振动声。咽鼓管通畅时，患者吞水，软腭上举，鼻咽腔关闭，从波氏球压入鼻腔的空气经咽鼓管进入鼓室；反之，气流不能经咽鼓管进入鼓室，提示咽鼓管不通。
（三）咽鼓管导管吹张法
经鼻腔将咽鼓管导管置于咽鼓管咽口（图43-2），用橡皮球向咽鼓管鼓气，听诊器连接橄榄头置于外耳道口、听诊气流通过咽鼓管进入中耳腔及鼓膜的振动声，据此判断咽鼓管是通畅、狭窄或阻塞。传统的导入咽鼓管导管方法有圆枕法和鼻中隔法，近年有学者采用鼻内镜下导入的方法。
图43-2 经鼻腔将咽鼓管导管置于咽鼓管咽口
（四）示踪剂检查法
经穿孔鼓膜滴入或经鼓膜注射（较少用）示踪剂进入鼓室，通过不同的方法观察示踪剂能否到达鼻咽，判断咽鼓管功能状况。常用的示踪剂有：有味或有色的药液（如0.25%氯霉素水溶液、糖精液、亚甲蓝等），荧光素，碘油造影剂等。
（五）声导抗仪检查法
声导抗仪检查咽鼓管功能，方便、快捷、无痛苦，适用于除外耳道闭锁外几乎所有的患者，临床应用广泛。
（六）内镜检查法
内镜检查咽鼓管，是近年发展起来的新技术，主要有：耳内镜检查咽鼓管鼓室口、鼻内镜检查咽鼓管咽口、纤维咽鼓管内镜经咽鼓管腔检查咽鼓管全段。
（一）音叉试验
1、林纳试验（Rinne test，RT），气骨导比较试验
通过比较同侧耳气导和骨导听觉时间判断耳聋的性质。先测试骨导听力，当听不到音叉声时，立即测同侧气导听力，若此时又能听到，说明气导大于骨导，为阳性（ ）。若气导不能听到，应再敲击音叉，先测气导听力，待听不到时，立即测同侧骨导听力，若此时又能听到，说明骨导大于气导，为阴性（-）。若气导与骨导相等，记录为（±）。结果分析：听力正常者气导大于骨导，用C256音叉测试时，气导较骨导长2倍左右。（ ）为正常或感音神经性聋，（-）为传导性聋，（±）为中度传导性聋或混合性聋。
2、韦伯试验（Weber test，WT），骨导偏向试验
用于比较两耳的骨导听力。取音叉（C256或C512），敲击后将音叉柄底部紧压于颅面中线上任何一点（多取前额或颏部），同时请受试者辨别声音偏向何侧。以“→”标识骨导声偏向的侧别，以“=”示两侧相等。结果分析：“=”为听力正常或双侧听力损失相等；偏向患侧，示患耳为传导性聋；偏向健侧，示患耳为感音神经性聋。
3、施瓦巴赫试验（Schwabach test，ST）骨导比较试验
用于比较受试者与正常人的骨导听力。先测正常人骨导听力，当其听不到时，迅速将音叉移至受试者鼓窦区，然后按同法先测受试者，再移至正常人。受试者骨导较正常人延长为（ ），缩短为（-），两者相似为（±）。 结果分析：（ ）为传导性聋，（-）为感音神经性聋，（±）为正常。
4、盖莱试验（Gelle test，GT）
用于检查鼓膜完整者镫骨底板是否活动。用鼓气耳镜密封外耳道，橡皮球向外耳道内交替加减压力，同时将敲击后音叉（C256或C512）的叉柄底部置于鼓窦区。若镫骨活动正常，则当向外耳道内加压时，镫骨底板被推向前庭窗，此时感觉声音降低；当压力恢复正常时，声音增强。因此，若镫骨活动正常，受试者感觉到随耳道内压力变化一致的声音强弱变化，为阳性，反之为阴性。耳硬化症或听骨链固定时本试验为阴性。
（二）纯音听阈测定
1.传导性听力损失
各频率骨导听阈正常，气导听阈提高，气骨导差大于10dB。气导听阈提高以低频为主更为常见，呈上升型听力曲线；严重传导性听力损失各频率听阈均提高，呈平坦型听力曲线。对鼓膜穿孔者，平坦型听力曲线，气骨导差大于40dB，应考虑为听骨链中断。鼓膜穿孔时气骨导差大于45dB要考虑有无测量误差。鼓膜完整的传导性聋气骨导差可达到60dB，提示听骨链完全固定或中断，如耳硬化症或听骨畸形等。
2.感音神经性听力损失
气导、骨导听阈皆提高，无气骨导差（测定时允许有3～5dB的误差，故气骨导差大于10dB才认为存在气骨导差）。高频听力损失较重更为常见，此时听力曲线呈渐降型或陡降型；严重感音神经性听力损失低频听阈也提高，听力曲线呈平坦型。仅个别频率有听力者称为岛状听力。
3.混合性听力损失
气导、骨导听阈皆提高，存在气骨导差。部分可表现为低频传导性听力损失的特点为主，而高频的气、骨导曲线呈一致性下降。听骨链固定或耳硬化症患者，听骨链的共振频率2000Hz骨导听阈提高15dB左右，称为Carhart切迹，此时伴有气骨导差，不是混合性听力损失，仍属传导性听力损失。
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（三）声导抗测试
1、鼓室导抗测量
鼓室导抗测量法是声导抗测试的重要组成部分，其图形为鼓室导抗图（typanogram）。根据Liden/Jerger分型法，曲线分为下列类型。
（1）A型：
正常型。峰压点在±50daPa范围内，声导抗值在正常范围内，曲线平滑。说明中耳有正常含气腔，见于正常耳。
（2）As型：
低峰型。振幅低，有明显的峰，峰压点正常。说明中耳传音系统活动度受限，如鼓室硬化、听骨链固定症和鼓膜明显增厚等。
（3）Ad型：
高峰型。振幅高于正常，峰压点正常。说明鼓膜活动度增高，例如听骨链中断、鼓膜萎缩和咽鼓管异常开放等。
（4）B型：
平坦型。改变外耳道内气压时，声导抗无明显变化，曲线平坦，无峰。见于鼓室积液、中耳明显粘连、鼓室巨大肿物、耵聍栓塞和鼓膜穿孔等。
（5）C型：
负压型。峰值位于100daPa或更大的负压处，可能为咽鼓管功能障碍、鼓室积液和鼓膜松弛凹陷。
2、镫骨肌反射
正常人左右耳可以分别引出同侧与对侧两种反射。镫骨肌声反射的用途较广，主要有：评估听敏度，声反射阈的响度重振用于鉴别传导性与感音性聋，声反射衰减试验确定音衰用以鉴别耳蜗性和蜗后性聋，识别非器质性聋，对周围性面瘫做定位诊断和预后预测，对重症肌无力做辅助诊断及疗效评估等。
（四）听性脑干反应测试
1、阈值确定
在规范的测听条件下，ABR的Ⅴ波反应阈在一定程度上反映了1000～4000Hz范围的行为听阈，但并不能准确反映和替代行为听阈，而且一般比行为听阈提高15～20dB。另外，可用于新生儿和婴幼儿听力筛选，鉴别器质性聋与功能性聋，但是与耳声发射比较，在测试时间、操作方面仍比耳声发射繁琐，尚不能作为替代耳声发射的方法。
2、病变定位
（1）传导性病变：
Ⅴ波潜伏期-强度曲线右移，Ⅰ～Ⅴ波的间期基本正常。
（2）耳蜗性病变：
Ⅴ波反应阈提高，Ⅴ波潜伏期-强度曲线陡峭。
（3）蜗后性病变：
诊断蜗后病变指征有：①Ⅴ波潜伏期延长，比听力损失相同的耳蜗性疾病长，单侧或双侧。②Ⅴ波潜伏期耳间差加大。蜗后性疾病耳间差标准为0.4毫秒，大于0.3毫秒时应高度怀疑。③Ⅰ～Ⅴ波间期延长，超过95%正常范围为异常，此参数对诊断蜗后性疾病命中率最高。④肿瘤晚期波缺失或所有波缺失或波形异常。⑤（Ⅳ）Ⅴ：Ⅰ波振幅比值异常，正常比值大于1.0。⑥再试验的重复性不良。⑦刺激率增加，Ⅴ波潜伏期明显延长。⑧当肿瘤较大时，对侧耳Ⅴ波潜伏期、Ⅲ～Ⅴ、Ⅰ～Ⅴ波的间期延长，Ⅴ波振幅降低。对于蜗后性疾病，将上述指征综合判断，诊断准确性更高。
（4）听觉中枢病变：
①多发性硬化：可出现Ⅴ波异常，图形变宽，Ⅱ～Ⅵ波明显偏小或消失，波Ⅰ～Ⅴ间期延长。②脑白质病：仅见Ⅰ波，其余波均消失。③脑外伤，可见Ⅰ～Ⅴ波间期以及Ⅴ波振幅异常。
（五）耳声发射
1、预估听阈
耳声发射图与感音神经性聋的纯音听阈图具有频率特异性对应关系，因此将TEOAE和DPOAE综合分析能预估感音神经性聋的听阈。由于耳声发射具有客观、简便、省时、无创、灵敏等优点，目前是新生儿听力筛查的首选。未通过耳声发射筛查的要进行ABR检测。
2、判断病变部位
耳蜗性听觉损害可影响TEOAE和DPOAE的引出，如噪声性损伤、突发性聋、遗传性聋、老年性聋、梅尼埃病等，皆可引起TEOAE和DPOAE幅值下降或不能引出。当OAE和ABR均异常，可能为耳蜗性聋，OAE正常而ABR异常可能为蜗后性聋。
（一）自发眼震的检查
1、眼球本身运动检查 检查时，安静环境中，患者保持正坐的舒服姿势，首先要求患者盯住中线位置，然后向右、中、左、中、上、下顺序进行注视，每个方向注视15秒，有眼动时观察30秒。
2、自发性眼震的鉴别诊断
（二）诱发性眼震
1、位置性眼震 按照Aschan分型：Ⅰ型：眼震是持续性，超过1分钟，在同一头位和不同头位眼震方向可变。可能和中枢病变有关。Ⅱ型：眼震是持续性，超过1分钟，头位变化时眼震方向不变。可见于中枢病变，也可见于外周前庭急性病变。Ⅲ型：短暂眼震，少于1分钟，称为体位性眼震。
2、体位性眼震如“良性阵发性位置性眩晕”。
3、甩头试验 头部快速转向中线或从中线向一侧甩离中线30°，如果眼球出现矫正性扫视返回固视目标，则是试验阳性。试验最常在水平面进行，但是也可以在垂直平面进行。是前庭外周系统的高频测试。
4、摇头后眼震 患者坐位，头低30°，摇头20～40次，速度为2Hz，观察眼震的方向以及强度。是前庭外周系统的中频测试。
5、压力和强声引起的眼震 见于上半规管裂综合征患者。
（三）眼动检查
1、扫视试验 扫视运动发生在让患者交替固视两个静止的目标时，也称视辨距不良，不准确的扫视提示小脑病变。
2、平滑跟踪试验 当视标缓慢平稳经过视野时，眼能跟踪此视标。非对称性水平平滑追踪损害，提示中枢神经系统疾病。
3、视动性眼震 物体在视野中连续运动引起的眼的反射性摆动。异常的视动性眼震，主要见于中枢性病变。
（四）半规管功能检查
1、温度试验 是目前唯一可以评定单侧半规管功能的检查。
（1）测试方法：有双耳变温冷热试验、微量冰水试验和前倾位冰水试验，前者较为常用，后两者多用于双耳变温冷热试验未能诱发眼震时，判断有无残存的前庭功能。这里介绍最常用的双耳变温冷热试验。
（2）测试步骤：受试者取仰卧位，头前屈30°，使外半规管呈竖直位。向外耳道分别注入水或空气，持续30秒或60秒，灌注结束后，嘱受试者开始心算，眼震强度达到最大值后10秒左右，要求受试者注视固定视标40秒（固视抑制试验），固视抑制后10秒左右移开视标，双耳双温重复测试。
（3）正常结果：双耳变温冷热试验正常表现主要为：双侧冷热反应适当，大致相等、对称，无CP（半规管轻瘫）和 DP（优势偏向）。 参数正常值：CP＜25%，DP＜30%，OFI＜50%。 注意：不同仪器正常值有所差异。
（4）临床意义：可以评价单侧水平半规管功能，有定侧的价值，温度试验主要测试的是0.025Hz左右的低频水平半规管的功能。因此对冷热水或者冰水没有反应并不能认定前庭功能完全丧失，还有必要进行其他频率（中频以及高频）和其他前庭外周感受器官（椭圆囊以及球囊）检查。
2、旋转试验 通过让患者围绕地心垂直轴做正旋、伪随机或等速度旋转来测试前庭功能。它应用可以计量的生理刺激同时检测双侧迷路，检测频率在0.01～1.0Hz，可以连续监测前庭功能的变化。
3、瘘管试验 利用耳屏按压法或者Siegle耳镜鼓气法造成外耳道内空气压力改变。骨迷路有瘘管者压力直接经瘘管传入，刺激内淋巴流动，引起一过性眩晕及眼震，称为瘘管试验阳性，常见于慢性化脓性中耳炎。
（一）面瘫的临床检查
面神经查体包括：发生面瘫的时间及程度，面肌力弱到发展至完全麻痹的时间过程；是否有听力下降、头晕、耳部疱疹等其他症状，及是否有受凉、头部外伤、流泪、味觉改变和听觉过敏等情况。头颈部检查：伤口瘢痕，颈部淋巴结，腮腺；检查耳廓、外耳道和鼓膜情况；面部表情肌张力和运动情况检查包括：静态时额纹、鼻唇沟、眼裂是否对称，抬眉、闭眼、鼓腮、示齿、张口等动作的完成情况及两侧对称情况，面部表情肌是否有联动及其他脑神经受累情况。
（二）面神经功能的分级
根据面神经麻痹程度，将面神经功能进行评分，从而准确地评估面神经损伤程度或功能状况，对于面瘫的诊断和治疗具有重要意义。目前应用较广泛的为House-Brackemann分级法（表43-1），评价包括静态时面容的对称性、动态的自主活动、面神经麻痹的并发症等。
表43-1 House-Brackmann分级法
（三）面神经功能的定位检查
1、流泪试验：
用5cm×0.5cm滤纸条，一端折叠2mm，置于下睑穹隆处（先放健侧，放入滤纸前小棉片吸尽结膜囊内储存的泪液），观察3～5分钟直至一侧湿透后，取下滤纸比较两侧，相差50%为阳性。如无泪，说明病变部位在该侧膝状神经节或其以上。将流泪实验的滤纸贴在病历上。
2、味觉实验：
小托盘内准备装有糖、盐、醋酸、麻黄碱（或奎宁）溶液的小瓶，写有甜、酸、咸、苦和无味的卡片，告知患者用手指示所感味觉的卡片；令患者伸舌，检查者用纱布拉住舌尖，拭去过多的唾液以免扩散至对侧，然后用棉签分别蘸上述溶液少许测试患者舌前2/3的味觉。舌前2/3味觉消失意味着面神经垂直段以上部位损伤。
3、纯音测听和声导抗检查：
对于所有面神经麻痹患者，应该行纯音测听和声导抗检查，纯音听力正常而患侧镫骨肌声反射引不出的，提示面神经损伤在锥段以上。
（四）电生理检查
电生理检查对于面瘫的诊断和预后评估具有重要意义，对于完全面瘫、功能恢复差的面瘫尤其需要。常用的电生理检查如下（表43-2）：
表43-2 贝尔面瘫的电生理检查评估
1、神经兴奋性试验（NET）：
测定的是能引起面肌收缩的最小的电流刺激强度，用方波电脉冲刺激面神经主干或其分支，电流由零逐渐加大，直到面部出现可见的肌肉收缩，此时的电流强度（mA）为面神经兴奋阈，正常阈值平均为3～8mA，两侧差值小于2～3.5mA，患侧阈值与健侧比较，大于3.5mA时，示较多神经纤维变性，预后较差。神经完全变性时，神经兴奋性反应消失。
2、最大刺激试验（MST）：
是用超强电流在皮外刺激面神经主干，以期使所有残留的功能正常的面神经纤维均得以兴奋，引起面部表情肌的最大收缩，比较患侧和健侧面肌收缩程度的差别，判断神经损伤的程度，估计预后。NET和MST是主观检查，检查常用刺激点相同，面瘫72小时（或1周）之后检查。
3、面肌电图检查（EMG）：
可量化突触后膜的膜电位，正常情况下当针刺入肌肉时，有一串短暂的电位发放，称为插入电位，持续3秒以内，静息时再没有电活动。正常肌肉收缩时，来自运动轴突的冲动抵达神经肌肉接头，触发终板，引起肌肉动作电位，引起所支配的肌纤维收缩，出现1个运动单位电位。肌电图表现取决于面神经受损的程度和变性的速度，表现多样，缺少规律性，传导阻滞和神经中断均可表现为随意收缩时运动单位电位消失，只要肌电图能引出随意动作电位，就说明面神经不是完全损伤，一般预后良好。
4、面神经电图（ENoG）检查：
使用超最大刺激兴奋面神经干，引起面肌全面收缩，用表面电极记录面部表情肌收缩时的复合动作电位（CAP），比较健侧和患侧的CAP，根据其差值的百分数估计神经受损程度。在损伤后4天～3周行ENoG检查对于判断预后及是否选择手术减压具有重要意义，面神经变性超过90%意味着将来恢复差。这项检查目前被认为是最准确和直接的评价面神经受损程度的方法。术前神经电图检查对面神经离断损伤的诊断有较高灵敏度，患侧波幅损失＞90%的患者，应及早做神经探查吻合术。
5、其他电生理检查：
还包括眨眼反射、面神经逆行诱发电位和F波检查等。
耳科疾病常用的临床影像学检查方法有：X线检查法、CT检查法、MRI检查法、数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA），目前颞骨CT、MRI已基本取代颞骨普通X线检查，但X线拍片对人工耳蜗术后电极植入状况仍有重要价值。
（一）耳部X线检查法
目前耳部X线检查多用后前位投照法，类似斯氏位（Stenvers），头颅正中面对台面中线并垂直于台面、前额和鼻紧靠台面、使听眶线（眶下缘与外耳道上缘间连线）与台面垂直、X光投射中心线对准枕外隆凸下方3cm处、与暗盒垂直，用于评估人工耳蜗术后电极植入状况（图43-3）。
图43-3 人工耳蜗术后
（二）CT检查法
颞骨CT片常用轴位和冠状位（图43-4、图43-5），必要时增加矢状位。扫描层厚一般为1～2mm、层间距1～2mm，至少应有6个重要层面，轴位由下向上为颈静脉孔层面、外耳道层面、耳蜗层面、前庭窗层面、外半规管层面、总脚层面等，冠状位由前向后为咽鼓管层面、锤骨层面、砧骨层面、卵圆窗层面、面神经管垂直段层面、后半规管层面等。
图43-4 颞骨CT轴位
图43-5 颞骨CT冠位
（三）MRI检查法
MRI可显示内耳、内听道软组织结构，对听神经瘤、颈静脉孔区肿瘤等的诊断尤为重要，对颞骨内病变侵入周围软组织结构有较强的识别率，通过膜迷路水成像技术评估膜迷路有无骨化、纤维化，在人工耳蜗术前评估中意义重大（图43-6、图43-7）。
图43-6 内听道、桥小脑角MRI
图43-7 MRI内耳膜迷路水成像
（四）数字减影血管造影
主要用于耳部血管畸形（血管瘤）、颈静脉球体瘤等的辅助诊断，必要时还可栓塞病变供血血管，常在术前3天（72小时）内进行（图43-8、图43-9）。
图43-8 颞面颈动静脉畸形（蔓状血管瘤）
图43-9 颞面颈动静脉畸形（蔓状血管瘤）DSA