《金匮悬解》产后——恶露不尽与中风。大承气汤与桂枝汤

产后七　恶露不尽十七

产后七八日，无太阳证，少腹坚痛，此恶露不尽，不大便，烦燥发热，切脉微实，再倍发热，日晡时烦躁者，不食，食则谵语，至夜即愈，宜大承气汤主之，热在里，结在膀胱也。

　　产后七八日，无太阳表证，但觉少腹坚痛，此恶露之不尽也。其证不大便，烦躁而发热，若切其脉，或觉微实，再患加倍发热，日晡时益以烦躁者，此阳明之腑热。胃气郁满，必当不食，食则中气愈郁，燥热逆冲，而作谵语。至夜而阳消阴长，则愈。是宜大承气汤，泻其腑热。以其热在胃里，结在膀胱之府也。

　　盖胃肠内实，燥土克水，病及膀胱，膀胱燥结，肝木失滋，故血道瘀涩，恶露不行，木气遏陷，少腹坚痛也。大承气泻阳明之热，故膀胱清而恶露下。若有太阳表证，太阳者，膀胱之经，是宜解表之后，用桃核承气、抵当汤丸，以下瘀血。此无太阳证，全是阳明之累及膀胱，故但清阳明，膀胱自愈也。

１　产后血脱而亡阴，则阳明之阳盛，故肠胃内实，燥土克水，病及膀胱，膀胱燥结，肝木失滋，故血道燥涩，恶露不行也。木气遏陷，少腹坚痛也。

　　此无外感而烦燥发热者，是产后亡血，阳明阳盛，阳腑热蒸，故烦燥发热大便难，脉微实者，是微大之义，缓而有力之象。故宜大承气汤，泻其阳明之热，故膀胱清而恶露下。

２　此肠胃内实，是胃阳之实，胃肠之腑燥，大便难。区别产后三，郁冒解后，胃腑宿食之实。恶露不行，木气遏郁，故少腹坚痛。观《伤寒》太阳四十四五，桃核抵挡证则知，有瘀血热结者，皆有少腹急结，少腹硬满之证也。此无外感表证，是产后七八日少腹坚痛者，必恶露不尽也。

论；阳旺于阳明，阴旺于少阴，亡阳则少阴之阴盛，亡阴则阳明之阳盛。血脱亡阴，则阳明阳盛，阳腑热蒸，燥土克水，肝木失滋。正常理解，是产后恶露导致的胃腑燥实。师反解是胃腑燥实，导致的恶露不行。恶露不尽，给人的正常理解和反应，就是活血化瘀或下瘀血汤等。但此恶露不尽，而是用大承气汤。仲景医书，皆是法理。

３　胃肠内实，燥土克水，病及膀胱，膀胱燥结，肝木失滋，故恶露不行。师言；全是阳明之累及膀胱，但清阳明，膀胱自愈也。大承气汤，泄阳明胃肠之燥，以行恶露之瘀滞。

论；燥土克水，观《伤寒》阳明三十七，病人小便不利，大便乍难乍易，此即是土燥水枯，水枯故小便不利也。胃肠内实，燥土克水者，土燥无水，土燥水枯之义，故水腑燥结。

此燥土克水，又区别于阳明阳实，而克少阴之水，少阴负之太过，对比少阴篇后三条，大承气汤则知。

附一，胡杰峰医案，恶露不尽，产后发狂

刘某，女，２６岁，１９８１年１１月１６日入观察室治疗，患者素体壮实，产后三天恶露未行，随即高热不退，神昏谵语而住院。西医诊断为“感染性精神病”，经多方治疗，虽体温有所下降，但仍有神志不清，胡言乱语。诊时患者面红自赤，口唇干燥，似睡非睡，呼之不应，时而胡言乱语，或语言不清，答非所问，大便一周未行，按其少腹，则蹇眉皱额，苔薄黄，舌质紫，脉涩有力，诊为败血停蓄，瘀浊攻心。治当活血逐瘀，佐以醒神开窍，用下瘀血汤加味；

生川军１５克（后下），桃仁１２克，鳖虫１０克，川连５克，石菖蒲１０克，枣仁１５克，生甘草６克。１剂鼻饲。

药后下黑便两次，神志转清，自行拔去鼻饲管，知药已中病，原方生川军改为酒制川军１５克，加生地黄３０克，水酒为引，连服３剂，恶露复行，神志清醒。后改桃红四物汤数剂，并以天王补心丹善后，调治半月而愈。

论；本条不是下瘀汤证，虽用下瘀血汤治愈，但此为阳明腑实，大承气汤证。下瘀血汤之大黄，起到了清胃肠热燥的核心作用，故药后也能清醒。后加地黄滋乙木而行恶露，此也是良法，地黄即宜于乙木之枯燥，又宜于阳明之腑燥，故能行恶露。

　　素体壮实之人，产后失血，而阳明阳盛，胃肠内实，故大便一周未行，燥热逆冲，血热神乱，故神昏谵语，神志不清。燥土克水，病及膀胱，膀胱燥结，肝木失滋，故血道瘀涩，恶露不行，木气遏陷，故少腹坚痛，按之蹇眉皱额。全是阳明之累及膀胱，故便清阳明，膀胱自愈也。

产后八　中风十八

产后中风，续续数十日不解，头微疼，恶寒，时时有热，心下闷，干呕，汗出，虽久，阳旦证续在耳，可与阳旦汤。即桂枝汤，方在“下利”。

１　产后太阳中风，是产后受寒而病风也。里虚而外感，故续续数十日不解，此因产后内虚，营血之虚风，不能外发表束之寒，经气不降，则头微疼，里虚之风与外寒相争，故见恶寒，时时有热。心下壅闷者，营血不足也，观中风三，营血虚则心气不足，则宗气壅满。胃逆不降，则见干呕，风泄皮毛，则见汗出。虽数十日之久，桂枝证续在也。可与桂枝汤，桂枝通经解肌，内补营虚而建中，外解表寒和营卫。

２　阳旦汤，即是桂枝汤，桂枝汤，和其营卫，表和自愈。桂枝治病，还有补虚的作用，太阳七，即是补虚和表。

３　中风者，全是内风。即然是桂枝汤证，那此风何来，是因外感之伤，为何数十日不解，重点在产后，内虚营弱也。