【杨家林：坚骨胶囊-绝经后骨质疏松症】
绝经后骨质疏松症是一种与绝经有关的代谢性骨病。
其特征是在绝经后的短时间内出现全身性的骨量减少及骨组织结构改变，骨单位密度变得稀疏而脆性增大，引起腰背疼痛，躯体变形变矮，肢软乏力，不耐久立，不能持重，并增加骨折的危险性，轻微外伤或跌倒即可致骨折，甚至因骨折并发症死亡。
主要发生在中老年绝经后或卵巢切除术后的妇女。
01
肝肾不足、精血亏虚证
本病中医妇科无此病名，证型也无从考证。杂志报道证型繁杂，本人只有治疗肝肾不足，精血亏虚经验，故只介绍肝肾不足、精血亏虚证型。
证候表现：腰背疼痛，脚膝酸软，全身乏力，不耐久立，不能持重，身躯变矮变形，齿摇发疏，头晕耳鸣，舌质淡或偏红，脉沉细。
治法：补肾益精，养血坚骨强腰。
方药：坚骨胶囊（经验方）。
基本处方：熟地10g，枸杞10g，菟丝子15g，覆盆子10g，补骨脂10g，紫河车10g，续断18g，川牛膝15g，牡蛎15g，阿胶10g，鹿茸5g。
方解：本方来源于临床经验方，仿《景岳全书》中之“左归丸”及《丹溪心法》的“五子衍宗丸”两方加减组成。
方中熟地滋肾养血、益精填髓，主治肝肾不足、腰膝酸软等症，《本经逢原》说：“胫骨酸，系下元不足”，“皆肾所主之病，非熟地黄不除”，恰合绝经后骨质疏松症肝肾不足、髓失所养之病理机制；
枸杞子归肝肾经，有滋补肝肾、益精养血之效，《摄生秘剖》谓“益智强筋骨”，景岳言其助熟地最妙，填精固髓，健骨强筋；
菟丝子补肝肾，益精髓，可治腰膝酸痛，《本经逢原》云：“其功专于益精髓，坚筋骨”；
覆盆子补肝益肾，固精缩尿，填精补髓；
补骨脂补肾助阳，温脾止泻，主治肾阳不足，下元虚冷，腰膝冷痛，小便频数等症，用于肾阳虚之腰痛，补肾益精髓而暖腰膝；
紫河车甘咸性温，温肾益精养血，为血肉有情之品，补精益髓之力甚强；
续断入肝肾经，补肝肾，续筋骨；
川牛膝补肝肾、强筋骨，具活血通络、引血下行之效，长于治疗腰膝疼痛，下肢痿软，《别录》曰：“补中续绝，添骨髓”，用之入肾，引诸药下行，直达腰膝；
牡蛎强壮骨节；
阿胶甘平，滋阴润燥、补肾养血、止血，为血肉有情之品，善治血虚诸症，用于虚劳精亏较为合宜，也可防方中温肾药之温燥；
鹿茸温肾养血、强筋健骨，全方谨守病机，共奏补肾益精养血、强腰坚骨之效。
现代药理研究证实，补骨脂、菟丝子、覆盆子、紫河车、鹿茸等均有类雌激素样作用，枸杞、阿胶有免疫调节及增强免疫功能的作用；阿胶、鹿茸、牡蛎钙含量高，服用后可增加体内钙的摄入量及钙的代谢。
临证加减：
腰背疼痛较剧，可加骨碎补10g补肾强腰，活血消肿止痛，有较好的镇痛功效；
身软乏力，可加黄芪或党参各30g益气扶正。
02
典型验案举例
病案1
张某，女，55岁，干部，西南财大。
初诊日期：1993年9月8日。
主诉：绝经8年，腰背疼痛5年。
病史：患者8年前自然绝经，5年前逐渐出现腰背疼痛，弯曲不利，双下肢酸软无力，伴头晕耳鸣，记忆力下降，脱发较明显，易感冒，饮食可，二便正常。舌质淡红，苔白，脉沉细。
曾间断服中药治疗，腰背疼痛等症暂时减轻，2年前因跌仆出现左棧骨下端骨折，否认其他病史。
已婚，生产G2P0+2。
查体：发育正常，营养中等，形体较消瘦，心肺（-），肝脾未扪及，双肾区无叩痛，脊柱轻度后凸变形，四肢未见异常。
辅助检査：BD 0.470g/cm2，BMC 0.593g/cm，AKP5U，E2：11.50pg/ml，尿 HPr 17.50mg/L，HPr/Cr 11.80，血清Ca、P正常，肝肾功、血糖、血常规正常。
诊断：绝经后骨质疏松症。
辨证：肾虚精亏，骨骼失于充养。
治法：补肾益精，强腰坚骨。
方药：坚骨胶囊（成都中药厂生产）每日3次，每次4粒，口服，连用3月。
复诊：1994年12月中旬，服药3月后腰背疼痛明显缓解，精神好转，双下肢有力，头晕、耳鸣、脱发等症消失，舌正，苔薄白，脉细。要求继续服药。
治疗后安全性检测指标正常，单光子测量骨密度、骨矿含量明显增高，BD 0.625g/cm2，BMC 0.740g/cm，AKP 15U，血钙较疗前增高，无新骨折发生。
病案2
赵某，女，58岁，教师，成都西安路。
初诊日期：1994年6月20日。
主诉：绝经12年，反复腰背酸痛，双下肢酸软无力8年余。
近8年多来时感腰酸背痛、下肢酸软无力，夜重日轻，西医对症治疗效果不佳。
检查心肺正常，血沉、血象、肝肾功能正常。单光子测定骨密度、骨矿含量BD 0.464g/cm2，AKP 8U，尿HPr 29.05mg/L、HPr/Cr50.16。
诊断：绝经后骨质疏松症。
辨证：肾虚精亏，骨骼失养。
治法：补肾益精，强腰健骨。
方药：坚骨胶囊，每日3次，每次4粒，口服，连用3月。
复查：1994年9月，腰背酸痛消失，全身舒适，双下肢走路有力。单光子测定骨矿含量增至0.508g/cm2，AKP 13U，尿HPr 14.25mg/L，HPr/Cr 27.4。
病案3
杜某，女，52岁，干部，成都。
初诊日期：1994年7月。
主诉：绝经3年，反复腰背疼痛，胫酸膝软，足跟痛3年余。
绝经后反复腰背疼痛，弯曲不利，胫膝酸软无力，足跟痛，伴头昏耳鸣，齿摇稀疏，五心烦热与畏寒肢冷交替出现，便秘溺赤，易感冒。
查体：舌淡红，脉沉细。心肺（-），肝、肾功能检査正常。单光子测定骨密度、骨矿含最明显低于正常女性，BD 0.455g/cm2，BMC 0.517g/cm，AKP 9U。
诊断：绝经后骨质疏松症。
辨证：肾虚精亏，骨骼失养。
治法：补肾益精，强腰坚骨。
方药：坚骨胶囊，每日3次，每次4粒，口服，连用3月。
3月后复查腰背疼痛明显减轻，头晕耳鸣，五心烦热，畏寒肢冷，便秘溺赤等症状基本消失，精力充沛，极少感冒，单光子测量骨密度、骨矿含量明显增高，BD 0.615g/ cm2，BMC 0.739g/cm，AKP 12U。
按语
以上三例骨质疏松患者均系女性，绝经年限分别为8年、12年、3年，为1993年益肾坚骨胶素治疗原发性骨质疏松症时观察病例，经一系列检查及骨密度、骨矿含量测定，符合骨质疏松诊断标准者。
三例患者均有腰背疼痛主症及其他肾虚症状，如胫膝酸软，下肢无力，或头晕耳鸣，或脱发，脚跟疼痛等症，经用益肾坚骨胶囊口服3个月后，腰背疼痛及其他肾虚症状明显改善，精神好转，精力充沛，极少感冒。
复查骨密度、骨矿含量均有明显增高，不仅保持骨量不继续丢失，而且还能促进骨折的愈合。
病案4
雷某，53岁，郸县南街。
初诊日起：2007年9月21日。
主诉：绝经2年，腰骶背部酸痛2月。
患者自然绝经2年，腰骶背部酸痛2月，伴畏寒，夜间潮热汗出，四肢酸软无力，腰部骨节响，耳鸣，纳差，便调，眠可，心慌心悸，口干苦，阴道干涩，舌质红，苔薄黄，脉细弦。
孕产史：G5P1+4，末次流产12年前，有高血压病史（140/90mmHg）。
2007年8月7日华西骨密度测定L2~4骨质疏松，诊为“骨质疏松症”。
诊断：腰痛，绝经后骨质疏松。
治法：补肾益精，强腰健骨。
方药：参芪左归丸加减。
党参30g，黄芪18g，熟地10g，淮山药15g，枸杞10g，菟丝子15g，川牛膝15g，山茱萸10g，骨碎补10g，补骨脂10g，覆盆子10g，刺蒺藜15g，龟板15g，6剂，水煎服，两日一剂，休息一日再服。
二诊：2007年11月6日，药后腰背骶部酸痛明显缓解，感头晕耳鸣，心烦心慌胸闷，潮热汗出，双下肢软微怕冷，阴道干涩，纳差，便溏，眠可，咽干齿松动，舌暗，苔薄黄，脉细。
继用参芪寿胎丸加骨碎补10g，补骨脂10g，薏苡仁24g，刺蒺藜15g，7剂，服法同上。
三诊：2008年1月14日，腰髄背酸痛明显减轻，耳鸣头晕缓解明显，时潮热汗出，双下肢软怕冷，易上火，口干口苦，纳可，便溏，前额及巅顶部麻木感，胸骨刺痛，牙龈出血，阴道干涩消失，舌质红，苔薄黄，脉细数。
方药：南沙参30g，黄芪18g，生地10g，淮山药15g，山茱萸10g，枸杞10g，菟丝子15g，龟板18g，骨碎补10g，丹参10g，刺蒺藜15g，覆盆子10g，知母10g，川牛膝10g，7剂，水煎服。
按语
本病例以腰骶背部酸痛为主症，伴见一系列肾虚症状，用补肾益精、强腰健骨之参芪左归丸加减治疗，腰骶背痛明显缓解，继后出现脾虚、肾阴阳两虚等寒热错杂征象，仍以上法上方加减治疗，持之以恒，定会取得治疗效果。
03
临证备要
西药按作用不同有以下三类治疗骨质疏松症的药物。
1. 抑制骨吸收的药物：包括雌激素、孕激素、降钙素、二磷酸盐、异丙氧黄酮等。
2. 促进骨形成药物：以氟化物为主，雄性激素、蛋白同化激素、甲状旁腺激素、生长因子等。
3. 促进骨矿化药物：主要有钙制剂、维生素D及其衍生物。
根据绝经后骨质疏松症的临床表现，可将其归属中医“骨痿”、“骨枯”、“虚劳”范畴。
中医学认为肾为先天之本，主骨生髓，“精生髓，髓养骨，精髓相生”，故骨的生长发育、强劲与精血盛衰密切相关，肾精充足则髓有所充，骨有所养，而骨强劲有力。
反之肾精亏，髓生乏源，骨髓空虚，骨骼失养，导致骨枯骨痿无以为用，骨骼稀疏而脆性增加，在外因作用下极易发生骨折，伴见腰背疼痛，躯体变形（驼背），身材变矮，头晕耳鸣，齿摇发疏等症。
肝藏血，精血同源，精血互生，女子以血为本，以血为用，一生中因经、孕、产、乳，数伤于血，加之七七以后，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，肝肾精血不足，骨骼失于充养，髓枯骨脆，而终成绝经后骨质疏松症。
故本病病变在骨，病位在肝肾，病性以虚为主，病机关键为肝肾亏虚，精血不足，骨骼失于充养，为本病病机奠定了基础。
补肾益精、养血、坚骨强腰为本病治疗大法，以补肾为主，并贯穿治疗始终。
迄今尚未发现完全有效的方法重建已经疏松的骨质，待发生骨质疏松时再治疗为时已晚。
然而，中医药治疗绝经后骨质疏松症却具有独特的优势，改善症状明显、迅速，具有毒副作用小，疗效确切、服用方便、易于普及和防治并举等特点，已成为研究的热点课题。
本文摘自《中国现代百名中医临床家丛书——杨家林》，杨家林著，中国中医药出版社