怎样辨别三承气汤证

       太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热者，属胃也，调胃承气汤主之。蒸蒸发热，就是头上热，汗很多，所以叫蒸蒸，太阳病发了汗还是热，属于里热重，这个时候还不是潮热（但是反过来潮热却可用调胃承气汤），头上汗很多，用调胃承气，调胃承气在三承气汤中芒硝最大，除热也，必洪滑脉，调胃承气汤主之，这是很确定的事情。

        小承气，脉滑而疾者（右关脉），以便秘为主症大便开始硬了，不好排，但没有大承气汤证的大便坚，没有完全形成燥屎

        大承气汤，脉沉实，少阴病，下青水，热完全在肠胃里了，手足截然汗出，就不是蒸蒸发热了，燥屎形成。

         三承气汤共同症状：便秘，潮热，谵语，腹胀腹痛，三承气汤脉象也不同，症状也不甚相同，模糊的情况也非常多，所以三承气汤总是出现“宜”、“可与”、“与”，“主之”出现的频率非常低，但是出现的时候都有特异性的鉴别意义，比如调胃承气汤的蒸蒸发热，比如小承气的脉滑而疾，大承气的手足潔然汗出和一大堆中毒症状，当然光有症状还不够，要把特异性症状的机理搞清，这样就把三承气汤证的病程阶段，脉象，三者之间的进展关系，以及症状可以串联起来。

        太阳病二日，发汗不解，蒸蒸发热者，属阳明也，调胃承气汤主之。

        发汗后不解，属高温持续期，必洪滑脉，头面部血流丰富，高动力循环，血管舒张，头面散热相对多，蒸蒸发热，就是头热汗出多，所以用调胃，调胃用芒硝量最大，清热也，此大便尚无明显结实

         小承气脉滑而急（右关部脉），大便开始硬，大承气汤沉滑有力，燥屎形成，头面部没有那么多血供了，没有蒸蒸发热，热结在肠，手足潔然汗出，都在里。

          三承气汤脉象不同，有特异性标志症状，也有共同的症状，如腹满腹痛，潮热，大便硬，谵语等，这些症状在三承气汤的条文里都有体现，具体用更多时候是 宜，斟酌也。如果不大便，遇到一个迟脉，在医院还要查心肌损伤标志物，心电图看看有没有房室传导阻滞等等，通常情况就不太好，脉迟代表缺血缺氧，身重，短气，腹满而喘，加上腑实潮热，这种情况下不下，怎么下，用什么下，下了以后怎么办都是要斟酌的，有了现代医学生命支持手段，在有些方面会好一点。

        芒硝清热比较强，就是让肠子“出汗”，“汗”出了，就能带走热量，按照张仲景的习惯，他一定安排一个抗病毒抗菌或者抗炎的药在里面，就是大黄，一举两得，然后给点皮质激素，就是调胃承气，有感染的时候皮质激素用量适可而止。

        从传变得角度上讲，调胃承气汤是白虎汤症转过来从经病到腑病，转过来的那个当下热度太高，如果不把那个热泻干净的话它接下来会便秘，小承气汤，就是普通普通的阳明病发烧，普通普通的便秘，可是放着放着终究还是拉不出来，那这个时候大黄冲刷下去也不是那么的热，所以芒硝也不必。

        麻子仁丸就是小承气法来的，他用杏仁厚朴开表，如果有外感了，该合桂枝合桂枝，该麻黄用麻黄。

        少阴病还有一种情况，少阴病本来就津液虚，开始拉肚子，拉绿绿的水，就是那个大便干在肠子里面，肠子想把它吐出来，那吐出来的时候肠子就拼命的分泌一点水想要把那个大便滑下去，可是它大便没有滑动。这个情况之下如果不把大便立刻打掉的话，肠子一直会被那绿绿的水抽干，所以少阴怕津液被大便烧干，宜大承气汤。

       相反的情况：

       少阴病，下利便脓血者，桃花汤主之。

       桃花汤方

       赤石脂一斤（一半全用，一半筛末，甘温）　干姜一两（辛热）　粳米一斤（甘平）

       右三味，以水七升，煮米令熟，去滓，温服七合，内赤石脂末，方寸匕，日三服。若一服愈，余勿服。

       少阴病，二三日至四五日，腹痛，小便不利，下利不止便脓血者，桃花汤主之。

       少阴病有种拉肚子，下利清谷，拉到后来因为那个肠胃太寒，拉到后来肠的粘膜破掉开始拉血， 那这个太寒的拉血，会让人失液性休克，就是血压也低了，躺在床上一点力气也没有，只想睡觉。

        大承气汤煎煮法中，与其说大黄后下，不如说是枳实、厚朴先煎。煎煮大承气汤用水一斗，先煎枳实、厚朴至五升，再加入大黄煮至二升，然后去滓加芒硝一二沸。也就是说，实际上煎煮大黄消耗水分达三升。这和现在说的“后下”意义上是不一样的。

        在小承气汤中，用水四升，煮取一升二合，煮大黄消耗水分也是差不多三升。也就是说，大小承气汤煎煮大黄的时间是差不多的，大承气汤中后下大黄，并没有缩短大黄的煎煮时间。调胃承气汤如是。