方剂学硕士:我治疗感冒常用的几张经方!

去泰安市做过一个经方治疗感冒的讲座,广大基层医生听后还是感到非常受益的。我讲的都是我在日常门诊中常用的几张经方,他们分别是葛根汤、小柴胡汤、银翘散、葛根汤合小柴胡汤,这是核心的东西,另外,桂枝汤、麻黄汤等虽然用的不多,也讲了一下。每个方子都有每个方子的应用标准,用经方不是乱用,而是要有严格的标准,所以,做一个经方医生首先自己要明确经方的使用标准,这也是我一直致力研究的东西。感冒经方在山东省境内及江苏省讲过很多次了,但每次讲自己也有新的收获。

首先,我认为感冒的病因皆因风寒。也就是说受热是不会导致感冒的,之所以有风热感冒,也是感受风寒以后入里化热而已。

我把常见感冒分为风寒、风热、外寒内热和虚人感冒四个方面。当然,虚人感冒的治疗也是根据个人体质不同,分为阴虚、阳虚、气血、血虚,其感冒本身也是风寒和风热。

先说一下风寒感冒和风热感冒的区分问题。按说这个一个非常简单的问题,我们课本上也学过,看的患者这么多,每个人自己都亲身感受过感冒。但是,很多西医医生还是不能分清,这也是所料未及的。

风寒感冒就是怕冷怕风比较严重,头疼、身疼,流清鼻涕,口不干(这点很重要),舌淡或淡红,舌尖不红,舌苔薄白,或稍有黄色,但绝不干;风热感冒与此相反,稍怕风,头痛身疼也比较轻,甚至没有,流黄鼻涕,口干,咽痛、咽红,舌略红,舌尖红,苔薄黄或黄干,或黄厚、黄腻;寒包火证,也就是外寒内热证,就是外面有风寒的症状,比如怕冷比较严重,里面有化热的症状,比如口干、咽痛,热度也比较高,那么,这就是寒包火。虚人感冒的问题,下面来看具体用法。

一、桂枝汤

先和大家一起讨论一下治疗风寒感冒的一类方子——桂枝汤。

桂枝汤是临床中很常用的一首方剂,又被称为群方之首,她也是《伤寒论》里面的第一首方剂,是治疗太阳中风的一首方剂,太阳中风在方剂学里面又被称作“外感风寒表虚证”。没有学过中医的人看到这些概念肯定要傻眼了。下面,就跟大家解释一下桂枝汤到底是用作哪方面的感冒。

首先是风寒感冒,什么是风寒感冒呢?怕冷、发烧、流清涕,头痛、身疼,口不可,舌淡苔薄白,脉浮。既然是风寒,怎么又有了表虚呢?有表虚是不是也会有表实呢?答案是一定的,有表虚就有表实。先说表虚。表虚表实都首先具备风寒的标准,表虚的特点是什么呢?在风寒症状的基础上,出现了汗出、脉浮缓。汗出好理解,脉浮也好说,什么是缓?在这里,缓就是无力的脉,浮缓就是浮而无力的脉。这下,大家就应该明白了,桂枝汤治疗的感冒是在风寒感冒的前提下,出现了汗出和浮缓的脉。因为虚才会出汗,因为虚脉象才没有力气。

除此之外,我们平时应用桂枝汤的时候,还要注意这个人的体质问题。由表虚也可以引申为里虚,因为桂枝汤应用的范围很广,不仅能治疗风寒表虚证,还能治疗很多内外妇儿科的杂病,所以在使用桂枝汤的时候,我们医生看到的这个患者的体质,一定是弱弱的,不是强壮的。这种人平时往往容易出汗、容易心悸,皮肤白皙、薄而嫩,腹直肌往往比较硬,按压的时候会呈拘挛状态。这种人得感冒的时候,往往会发生表虚的证型(不是绝对的,也与此次感冒的病源有关)。

我治疗过一个最典型的患者,是一个10岁的小男孩,发烧两个多月了,每到下午就发烧,看了很多地方,针打了不少,中药也吃了不少,血常规化验也没有太大的问题,但就是不好。我了解了初步情况之后,给他号脉,发现是典型的浮缓脉,一下子就想到了桂枝汤。我问他的家长“孩子出汗吗”,回答“是”。然后,让孩子躺在诊床上,按压了一下肚子,发现腹直肌痉挛。我想,桂枝汤无疑了。为什么前面喝了中药也没用呢?一定是用了清热解毒药,因为现在的大夫喜欢见到发烧就用清热解毒。这个孩子,不能用清热解毒,得用桂枝汤,因为他的舌头也不红,淡淡的舌头。结果,吃了三副,孩子烧就退了,这个病就全好了。虽然不是大病,两个月的发烧会给这个家庭带来很大压力。后来,孩子的家长来复诊的时候很高兴,对我很感谢,我说不用再吃药了,后来也没有再烧。

这就是桂枝汤,也是很神奇的方子。

桂枝汤也有加味方,在这里也说几个桂枝加味汤是如何治疗感冒的。

第一,桂枝加黄芪汤。用于桂枝汤证的基础上,见到患者特别容易感冒,感冒的时候出汗特别多,或者有水肿的患者。我治疗过一个患者,男性,三十多岁,自从献血之后的半年就感冒不断,而且出汗、乏力,虽然看起来体格很壮实,但脉象不强,是无力的脉,我用了桂枝加黄芪汤12剂,整个冬天就没有感冒。

第二,桂枝加附子汤。用于阳虚体质的人又出现了桂枝汤证,或者这个人在出现桂枝汤证的基础上,又出现了怕冷特别明显,尤其是后背怕冷,或者后背有流水样的冰冷感,或者四肢厥冷甚至不能屈伸。

第三,桂枝加葛根汤。桂枝汤证的基础上,出现了后背拘急不舒的感觉,或者下利,或者出现了麻疹。这个方子用的很广。

第四,桂枝加厚朴杏仁汤。桂枝汤证的基础上,出现了微喘、微咳,但这种咳喘绝不像麻黄汤证那样剧烈。这个方子我也经常使用。治疗一些虚弱患者的咳痰喘,出现恶风、汗出的,尤其是一些虚弱的儿童,效果很好。

除此之外,桂枝汤证见到口干的可以加石膏,见到咽痛的可以加桔梗、石膏、连翘,见到鼻塞的可以加川芎、辛夷、细辛等等。

这就是我对桂枝汤及其类方治疗感冒的一些拙见。

二、麻黄汤类

我们谈一下麻黄汤类。

麻黄汤类也是治疗风寒感冒的一类方子,昨天说了,桂枝汤是治疗风寒表虚(汗出、脉浮缓),麻黄汤呢,就是治疗风寒表实证的,《伤寒论》上又叫做太阳伤寒证。是一类以外感风寒的基本症状(怕风冷,头痛,身疼,鼻塞,流清鼻涕,舌淡苔白等)又出现无汗、脉浮紧为主要症候的一类感冒,有时也会出现喘的症状。与之相对的就是桂枝汤的有汗、脉浮缓。无汗好理解,就是不出汗,什么是脉浮紧呢?就是浮而有力的脉。

出现麻黄汤证的原因,一个是体质因素,一个与病因有关,这个和桂枝汤证的发生是一样的。适合麻黄汤的体质,是一种非常壮实的体质,平时不容易出汗,皮肤比较粗糙,面色暗黄或黄黑,总之一般来说不是那种白皙的脸,这种人心宽体胖,对外界不敏感,对环境适应能力好,容易疲乏,无论在何处,总可以安然入睡。这种人得风寒感冒,容易形成麻黄汤的证型。再者,就是与病因有关了,就是说这次感冒流行的普遍症状就是这样的,与人的体质关系不大。

那么,得了这样的感冒,不论是体质因素形成的,还是病因因素形成的,我们可以用麻黄汤来治疗。麻黄是个比较厉害的角色,很多人不适合用麻黄,吃了麻黄之后会心慌、心悸、睡不着觉,血压高的人不适合,运动员也不适合,体质单薄的人也不适合。如果这样的人得了风寒表实的感冒,就符合麻黄汤证了,我们也可以用一点麻黄汤,中病即止就可以了。如果出现了副作用,可以用生姜、红糖、大枣煮水喝,也可以用桂枝加龙骨牡蛎汤来应对。

如果,您不太敢用麻黄汤,或者说这个感冒的证型分的不太清楚,总之是风寒,又像表实又像表虚,怎么办?这里还有个两全的方子,就是葛根汤。葛根汤是又桂枝汤加葛根和麻黄构成的,所以她的作用更为缓和,适用的面也更广一些。日本有个成药就叫葛根汤颗粒,我用过效果很好。葛根汤还适合于风寒感冒又感到脖颈部不舒服的人,或者感冒又兼下利,或者麻疹的初期呈现风寒的患者。

还有个方子是大青龙汤。是由麻黄汤加了石膏构成的,又加了生姜、大枣。这个方子适用于外有风寒表实,内而化热烦躁的患者。他们有风寒的症状,有可见到很大的热像,比如烦躁、口干、咽痛等,发热可能也会很高。

另外一个常用的就是小青龙汤。小青龙汤治疗的特点是外寒内饮。就是外感风寒表实,内有水饮。外感的部分就不多说了,与麻黄汤相似,内有水饮表现为咳嗽、咳喘,咳吐清稀的痰液,没有热像。这种清稀的痰液,我们也可以引申为其他清稀的分泌物,比如清稀的鼻涕、清稀的口水、清稀的耳道分泌物。所以,小青龙汤是治疗过敏性鼻炎,鼻流清涕的很好的方子。我已经用这个方子治好了很多的过敏性鼻炎的患者,包括我自己在内。多年前,我没到春天和秋天,喷嚏不止、流清涕很厉害,那年就是吃了三副小青龙汤就好了,现在没到春秋季节,再也没有很严重的犯过鼻炎。

如果在小青龙汤证的基础上出现了化热的倾向,有点烦躁、口干了,我们可以在这个方子里面加生石膏,这就是小青龙加石膏汤。

另外,还有个很重要方子——麻黄附子细辛汤。这个方子用途也很广,用的很多。简单的说用于阳虚外感风寒。这种患者患风寒感冒,除了一般风寒感表实的症状以为,恶寒特别严重,尤其是后背怕冷,甚至后背有流水养的冰冷感,这就是阳虚感冒。你再摸摸他的脉搏,是一种沉细的脉,沉而无力的脉,一般感冒脉是浮的,而他是沉的。但这种人肌肉一般是壮实的,这一点和麻黄汤人的体质差不多,只不过阳气更虚一些。昨天,我们说了桂枝加附子汤,和这个方子很像,都加了附子,那个是治疗有桂枝汤证的阳虚外感,这个是有麻黄汤证的阳虚外感,所以,这个张仲景都告诉我们了,我们要灵活应用,举一反三。

三、小柴胡汤

再谈一下治疗感冒的另外一张常用经方——小柴胡汤。小柴胡汤被誉为“神方”,她的主治范围非常广泛,但今天我们仅谈她治疗感冒的功能。

小柴胡汤是治疗风热感冒的一张方子,前两期都是谈的治疗风寒感冒的,今天我们来谈风热感冒。

风热感冒的判断在感冒的第一期已经给大家说了——微恶风寒,口干,舌红或舌尖红,苔薄黄而干,脉浮数,有的患者大便干,有的小便短赤——这就是风热感冒。那么,小柴胡汤就是经方里面最好的一首治疗风热感冒的方子。

小柴胡汤有四大症——胸胁苦满,往来寒热,心烦喜呕,默默不欲饮食。今天,我们只看“往来寒热”这个症。往来寒热,字面意思就是一会儿恶寒一会儿发热,当然,这种症状都是患者自己的感觉,这样的症状见于一部分感冒,也见于本来是个风寒感冒发烧怕冷严重的,吃了退烧药之后会出现这样的现象。这样的现象在感冒里面并不多见,所以,往来寒热还应该被更深层次的理解。第二,是指一种持续发热的状态。比如有的患者发烧,有的也不是很高,一发烧就烧一两个月甚至更长的时间,这种持续发热的状态,也叫做“往来寒热”。第三,是指规律出现的发热状态,比如有的患者一到下午两三点钟就发热,到晚上八九点钟热就自然而然的退了,每天往复同样的症状,这也叫作“往来寒热”。第四,是说明一种疾病或一种症状往复出现的状态,也不一定是发烧了。比如荨麻疹,有的患者每天都定时或不定时的发作,我们也可以用小柴胡汤治疗。

说到这里大家就清楚了,小柴胡汤所主的往来寒热实际上含义还是很广泛的,所以,小柴胡汤才能被广泛的应用。

我们只说小柴胡汤治疗风热感冒,凡见到风热感冒的症状,尤其出现上述“往来寒热”的,我们毫不犹豫的使用小柴胡汤。

另外,小柴胡汤可以治疗热入血室证。就是女性月经期间感受了风寒邪气,入里化热以后,热与血搏结与胞宫,出现月经该断不断或不该断而断的情况。这个情况我们也用小柴胡汤治疗。

与之相鉴别是大柴胡汤,大柴胡汤和小柴胡汤应用的指征很相似,都有同样的“往来寒热”症状。那么,大柴胡汤呢,热像比小柴胡汤更严重,这个患者体质比小柴胡汤更充实,尤其风热感冒、高热,出现舌红苔黄、大便秘结小便短赤的情况下,我们可以考虑用大柴胡汤。从体质的角度出发,适用于大柴胡汤的人体质更充实,小柴胡汤的体质略微虚一些,因为小柴胡汤有人参、甘草,大柴胡汤没有,反而,大柴胡汤有芍药、大黄、枳实。

下面说一下柴胡这个药。柴胡有很好的退热作用,大剂量的使用柴胡,确实有发汗的作用,所以,柴胡本身就有解表的作用,有的人吃了大剂量的柴胡会出汗。那么,用于治疗发烧的柴胡是多少克呢?至少20克,一般30克以上。小剂量的柴胡没有退热的作用。在《中药学》里面,柴胡就被归在辛凉解表剂里面。

好了,小柴胡汤就谈到这里。

作者:孟小斐,方剂学硕士,中医内科学博士,致力于经典方剂临床精确应用的研究。

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