赵永山伤寒讲义•阳明病相关辩证论治

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这一节主要分析阳明病的成因及发展变化。

一九二

阳明病，初欲食，小便反不利，大便自调，其人骨节疼，翕翕如有热状，奄然发狂，濈然汗出而解者，此水不胜谷气，与汗共并，脉紧则愈。

本条讲述了一种阳明病初期气津郁滞的状态通过太阳从表而解的自愈反应。

阳明病初期，食欲尚好。这说明不是“阳明中寒”，中焦有足够的阳气来维系脾胃的运化。如此则脾胃运化水液的功能也应该是正常的。这时反而小便不利，且大便自调。这就是说没有因为小便不利而导致水谷不分的便溏或初硬后溏；也不是因为津液不足导致的小便不利，因为那样会便秘。那么为什么会出现小便不利呢？

在这种小便不利状态下，病人还伴有骨节疼，总感觉自己好像有点发烧。“翕翕”，就是像羽毛合拢起来捂得人微微发热的感觉。“如有热状”就是像是发热，其实并没有明显的发热。在这种微微热蒸的状态中，病人“奄然发狂，濈然汗出而解”，就是忽然暴发出明显的狂乱表现，同时伴随着周身持续地出汗，然后就诸证消失了。显然，这个激烈突发的汗出反应是一种自愈过程的表现。

原文对此的解释是这是“此水不胜谷气，与汗共并”。意思是那些由于小便不利而留在体内的水份被“谷气”战胜了，最终形成了汗。被人体运用了的谷气就是营卫之气，也就是说，这种小便不利的病情没有从小便通利得解，而是把它转化成了汗出而解。这样看来，原来的小便不利应该是先前曾有太阳气化的问题。可能这个初期的阳明病最初就是由伤寒引发的，如太阳与阳明并病，或伤寒转系阳明。

在中气运化不亏、营卫生成充足的情况下，机体会针对太阳层面还存在着小便不利的问题，在自愈调整中启动恢复太阳气化的机制。结果整体的太阳气化被修复，通过比“战汗”更强烈的“奄然发狂，濈然汗出”的过程，最终恢复了周身的气机通畅。

由此可知，这种阳明病初期、没有达到典型的胃家实状态时的“小便不利”是病人原有太阳气化不利的表现。“脉紧则愈”，说明在内在的阳气蒸化津液欲从汗解的过程中，在未得汗出之前，整体的太阳气化未得畅通的阶段内，病人会表现出浮紧的脉象。对于已经有了整体气机不降态势的初期阳明病，在内在的津液气化没有明显异常的脉证征象时而有小便不利，此时脉象再出现浮紧，则可提示病人的阳明状态已解，正在从太阳的层面进行自愈调整。

一九三

阳明病，欲解时，从申至戌上。

申酉时辰，太阳西下，天地之阳气回收，人亦应之。所以此时是人体阳气收敛的时刻，阳明病本为阳气回入不及，故此时有“欲解”之势。“欲解”只是有此趋势，并不是已解。

在人体欲解而不得解时，正邪交争得态势更加明显，外在的病症表现也会显得更加显著。因而会有“欲解时”而典型病症明显的特征。反过来，往往可以因为在“欲解时”病症加重而判断其病理属性。例如240条“病人烦热，汗出则解，又如疟状，日晡所发热者，属阳明也。”

全书中强调日晡所发热的病症，几乎都是用以提示病人已经处于严重的气机不降状态。这是因为日晡所是气机回降之时，因病人体内有实热阻滞或津亏不足以承载回入的阳气，回降的阳气反弹而出，故于此时发热明显。

一九四

阳明病，不能食，攻其热必哕。所以然者，胃中虚冷故也；以其人本虚，攻其热必哕。

“阳明病，不能食”则为中寒。“攻其热必哕”说明虽然内有虚寒，因为整体的气机不降，上部会有一些阳气郁而化热的征象。如果不能在整体上辨证，只看到“上热”的表面现象而用寒凉药去攻伐其热。病人就可能会随之出现“哕”的症状。哕，在仲景书中指的是“呃逆”症状，即膈肌痉挛引起的气从胃中上逆，喉间频频作声，声音急而短促那种“打嗝”。之所以会这样，是因为病人本有中焦虚寒。

对于中焦虚寒的人，只去清其局部的郁热时就会引起呃逆。这种呃逆是在久病或者重病之后，胃气衰败的一种表现。

一九五

阳明病，脉迟，食难用饱，饱则微烦，头眩，必小便难，此欲作谷瘅。虽下之，腹满如故，所以然者，脉迟故也。

直接定义为阳明病，就是说病人存在着整体的阳气亢盛或胃失和降。“脉迟”是气血运行不畅之象，说明没有阳气亢盛。那么这种脉迟的阳明病就肯定有胃失和降的气机状态。此时病人“食难用饱，饱则微烦头眩”，就是他有胃口，能吃饭，但不敢吃饱。稍微多吃一点就会感觉有点心烦，并且有明显的眩晕。

“必小便难”中的“必”是连词，义为“则”。这就是说，对于一个脉迟，稍微吃多一点就明显头晕的病人，则可以推断其有小便不利的情况。能食而微烦，是胃气相对有余；饱则头眩，是能食而不能化，胃强脾弱，清阳不升。这种情况下再出现小便不通畅，则说明体内的津液气化不利，中焦已有湿热内生。这种情况就很容易引发“谷瘅”，就是由于中焦运化不利产生的黄疸。这种中焦湿热的状态会有腹满的表现，但不宜用下法。如果见其腹满就用攻下之法，得下后腹满也不会减轻。

“脉迟故也”是用脉象表示病机。因为一般情况下脉迟是阳气推动无力的象。本条脾胃运化无力而脉迟，这个脉迟就是中焦气机升降失和，湿邪困阻清阳的表现。这种情况下的腹满是由于胃强脾弱，运化不利，内生湿邪引起的。下法损伤中气，会加重原有的运化不利，所以腹满不会因下而减轻，反而还会有所加重。

一九六

阳明病，法多汗，反无汗，其身如虫行皮中状者，此以久虚故也。

“阳明病，法多汗”，是说一般情况下，人体能得到阳明病，其外证就是“自汗出”的。现在病人有阳明病而身“反无汗”，并且“其身如虫行皮中状”，这是因为病人“久虚”的缘故。

名为阳明病，肯定会有大便不畅或者阳气外浮的征象。周身较大范围内有皮中像小虫子爬一样的感觉，就是一种有弥漫的痒感。痒也是气血不通畅的一种表现，但郁滞得不重。阳明不降的时候有这种较轻的郁滞，且无汗。就可以判断这种痒是一种筋脉失养的表现。也就是中诊学中讲的血虚风动。阴血虚而呈现出如此动风之象，不会是短时间内形成的。所以直接判断“此以久虚故也”。

虚则补之，此时大的治疗方向是滋补阴血，但本篇重点在于讲述外感病引发的大的气机失调状态时的整体态势的诊断与治疗。所以对于这种血分失养的慢性病情只讲述病证以资鉴别，并不在此处提出治法。

一九七

阳明病，反无汗而小便利，二三日呕而咳，手足厥者，必苦头痛，若不咳，不呕，手足不厥者，头不痛。

“阳明病”是前提，“无汗”就是没有出现典型的外证，说明没有过亢的阳热透出来。“而小便利”，是强调“小便利”这个正常状态。小便正常则说明病人没有津亏或水气内阻，则可知此时的阳明病没有津液异常的因素，那么这种阳明病就是由阳气不降因素导致。

阳气不降，又没有汗出，郁滞的阳气未得透出。这种状态经历了二、三日后出现了呕而咳这样的胃气与肺气均上逆的表现，如果还伴有手足厥冷这种阳气不达于四末的表现，那么郁滞的阳气只能是一味地上逆，病人就可能会发展到阳气上冲到头痛而郁滞不通的头痛。如果没有肺胃的上逆、阳气也能外达于四末，则不会出现上冲头痛的表现。这是经典通过综合分析症状来教导我们辨识整体的气机状态。同时也说明了只要在整体有气机不降的状态，就可以称之为阳明病。

一九八

阳明病，但头眩，不恶寒，故能食而咳，其人咽必痛，若不咳者，咽不痛。

本条还是通过症状的综合分析来辨识整体气机态势。

直接说明是阳明病，则前提是气机不降已经明确。“但头眩”是只有头眩晕是明显的主证。“不恶寒”、“能食”，说明中阳不虚，则此头眩为阳热上冲所致。“而咳”，是强调此阳热上冲时出现了咳嗽，说明有邪热迫肺。咽喉部为肺之上窍，邪热上迫至肺，则很容易出现咽喉疼痛。也就是通常所说的“上火”。如果不咳，是热尚未迫肺，则咽不痛。

这两条原文都是通过有内在相关的症状群辨识来教我们“观其脉证，知犯何逆”。

一九九

阳明病无汗，小便不利，心中懊憹者，身必发黄。

阳明病而“无汗”，是热未得透出。“小便不利”或为津亏或为水阻。“心中懊憹者”是消化道内有郁热困扰之象，是胃、食管、胸膈这一区域黏膜有充血、水肿时常见的一种主观感受。无汗且小便不利，如果是津液不足的原因，病人一定还有“口大渴”等明确的伤津主证。此时没有明显的伤津主证，内有津而热未透，则易生湿热内蕴，故“身必发黄”。