大柴苓汤治腹腔包裹性积液 – 经方派

Q女士，65岁，身高160cm，体重75kg。2019年7月17日初诊。

主诉：胆囊切除术后频繁呕吐伴发现腹腔包裹性积液2天。

现病史：患者于2天前在我院普外科行胆囊切除术、胆囊结石取石术、胆道内引流术，术后患者出现频繁呕吐，严重时呕吐胆汁，给予抑酸、保护胃黏膜及止吐对症治疗后无缓解，因呕吐不缓解及术后腹腔包裹性积液请中医科会诊。

刻诊：三角眼，精神欠佳，语声低微，口干，口苦，口酸，两天未进食物，两天未排便。舌淡红、少苔，脉沉弦。

腹诊：腹中等弹力，剑突下压痛。

既往史：反流性食管炎多年，未规律治疗。胆囊炎及胆管结石多年。经常便秘。

辅助检查（本院2019年7月16日）：腹部彩超提示：胆囊切除术后，右上腹胆囊旁探及液性无回声区，范围3.3*1.8cm，右上腹另探及无回声，范围8.9*3.3cm，内部透声尚可，考虑包裹性积液。

拟方：大柴胡汤合五苓散

处方：柴胡20克 黄芩10克 姜半夏15克 白芍20克 枳壳30克 干姜6克 大黄6克 大枣15克 桂枝15克 茯苓15克 炒白术15克 泽泻30克 猪苓20克 ，四剂，水煎服。

药后反馈：患者服用中药2剂后呕吐完全缓解，能进食易消化食物，继续服用完4剂中药，2019年7月22日复查腹部彩超：胆囊切除术后，胆囊窝处探及无回声，范围约6.0*2.8cm，考虑包裹性积液。继续服用上方10天，每天一剂，患者未出现反酸、烧心症状，口苦较前明显减轻，饮食、睡眠及二便情况均好转，自述服用中药10天来从引流管内引流出液体，最多一天达500毫升。2019年8月2日复查腹部彩超：胆囊窝处探及无回声，范围1.8*0.9cm，内部透声尚可，未探及血流，考虑包裹性积液。至8月19日服用上方1个月，患者无不适主诉，复查腹部彩超：胆囊切除术后，胆囊窝未见明显积液，肝内胆管未见扩张，肝外胆管略增宽。于当天拔出胆囊引流管，外科医生也觉治疗效果满意，至今患者状态良好。

按：患者呕吐、反流性食管炎、胆囊炎，结合上身丰满、肩背宽厚、剑突下压痛的体质状态考虑为大柴胡汤体质。《伤寒论》第103条：太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证犹在者，先予小柴胡汤；呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，予大柴胡汤下之则愈。《金匮要略服满寒疝宿食病脉证治》第12条：按之心下满痛，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。呕吐、反酸、胆道系统疾病符合大柴胡汤方证。五苓散为古代水逆病的专方，《伤寒论》第74条“渴欲饮水，水入则吐者，五苓散主之”，呕吐理解为吐水的表现，且患者腹腔内积液，也是水液停留“蓄水”的表现。两方合用体现了“黄煌经方”“方-病-人”诊疗思路精准，获得良效。

作者：张静

内蒙古呼伦贝尔市人民医院中医科