杂志文摘 | 经方大家曹颖甫运用经方探微
陈仁寿. 经方大家曹颖甫运用经方探微[J]. 中国合理用药探索，2020，17(7): 1-4.
民国时期江苏江阴名医曹颖甫，任应秋先生称之为“纯粹的经方大家”。笔者通过全面考察曹氏对经方的研究与应用，将其经方思想总结为三个方面:一是用尊原意；二是活用变通；三是用中反思。曹氏的这种对经方先研究后应用，然后在应用中不断反思的方法值得今人学习、借鉴与思索。
经方应用；曹颖甫；伤寒论；原意；灵活；反思
经方，是现今中医界一个比较热门的词汇。“经方”一词最早见于东汉著名史学家班固的《汉书·艺文志》，书中曰:“经方十一家，二百七十四卷。经方者，本草石之寒温，量疾病之浅深……以通闭解结，反之于平。”这里所谓的经方是泛指临床医方著作及方剂。历史上关于经方的内涵有不同的解释，有人统计至少有12种，常见的有4种。一是，在中医理论指导下创制的经实践验证确实有效，且被历代常用的经典处方。二是，东汉张仲景《伤寒杂病论》(包括《伤寒论》和《金匮要略》)中的所有方剂，对此，清代徐大椿《金匮要略心典》在作者自序中明确有云:“惟仲景独祖经方而集其大成，惟此两书真所谓经方之祖。”[1]三是，历代医书收载的一些经验之方，有时亦简称为“经方”，此种提法较少。四是，目录学著作《汉书·艺文志》所谓经方，当是指收载方剂的一类医籍。目前很多医家自称或被定为经方派，多指一些临床善于运用张仲景在《伤寒杂病论》所创制的方剂诊治疾病者。现国家中医药管理局和国家药品监督管理局共同发布的《古代经典名方目录(第一批)》既包括张仲景《伤寒杂病论》中的方剂，也包括一些临床疗效较为确切，且为历代医家所习用的著名方剂，有人也将之称为“经方”，但为了区别于仅仅是张仲景方，称此为“经典名方”为妥，其内涵更广、更精准。本文讨论的曹颖甫所使用的经方主要是指张仲景《伤寒杂病论》中的方剂。
曹颖甫重视《伤寒杂病论》研究，并擅长使用书中经方，其中一个主要原因是明清之后，很多医家受温病学说影响，进入了一个误区，多擅用辛凉之药，却放弃《伤寒杂病论》中经方的使用，特别是避用麻黄、附子之类峻猛药物。为此曹颖甫提出异义，他认为“仲景之法，今古皆宜，岂能弃良方而不用?”曹氏对伤寒病证有深刻的认识，他认为伤寒治法关键在于“辛温发散”，而“发汗首当宣肺”。在其著作《伤寒发微》太阳篇中，他将肺比喻为“发电总机”，认为“一身之毛也，受气于肺，肺在人身，譬如发电总机，毛孔亦一呼吸，若风寒外袭则肺气郁阻，皮毛为之不通，故宣肺即可通皮毛”，这样的描述非常形象而生动，通俗易懂，便于理解。同时，他阐释了麻黄汤的通肺作用，谓麻黄汤能“令肺气外通，则诸恙不治自愈”，并且他还认为麻黄用量不可轻用，曰“麻黄用量万不可轻…… 时医但用二三分，加蜜炙，故无济。”[2]书中有案例记述:“予遇恶寒甚者，轻者二三钱，重者四五钱，甚或一剂不愈，连服二剂者，一年中类此者常百数十证，迄未见亡阳之变。”这些皆为曹氏尊重仲景原意，在其理论的指导下使用经方的实例。由于民国时期医家常受温病学说提倡用辛凉之药所影响，而忽略仲景之有效经方，因此他著《伤寒发微》《金匮发微》，意在提醒医家临床用药必须首先想到被历代尊为经典的仲景经方。在具体的经方使用上，更强调“有是证便用是方”，主张细心观察病机，精于辨证，而后用药。其弟子姜佐景对先生评价道:“吾师之用药也……悉随其证而定之。”[3]
张仲景《伤寒杂病论》中的方剂，很多是在加减变化的基础上产生而来的，所以仲景经方的灵魂就在于“活”与“变”。曹颖甫认为学习张仲景《伤寒杂病论》应当融会贯通，不可望文生义，并谓“一旦用之失当，反令活人方治，不能取信于病家，此真与于不仁之甚也。”[3]因此，对于张仲景《伤寒杂病论》所载经方，必须看到它的变化而灵活使用，切莫一味教条及墨守成规。
为了方便学者易于掌握仲景经方的不同效用，曹颖甫根据自己多年对经方的研究与临证体会，根据经方的药效峻缓分为平和方、次峻方、峻猛方三类。和平方是指方中主药药性平和，功效以补正祛邪为主的一类经方，如桂枝汤、白虎汤、小柴胡汤、理中汤等；次峻方是指方中主药药性较强，功效以祛邪而不伤正的一类经方，如麻黄汤、四逆汤、大承气汤、大柴胡汤等；峻猛方是指方中主药药性猛烈，功效以救逆与急救为主的一类经方，如大陷胸汤、十枣汤、皂荚丸等。曹氏对三类经方根据病证的缓急灵活选用，他尤其擅长使用峻猛方和次峻方。如《经方实验录》中记载用皂荚丸治疗一例“咳逆上气，必背拥叠被六、七层，始能垂头稍稍得睡，倘叠被较少，则终夜呛咳，所吐之痰黄浊胶黏”。[3]曹颖甫了解到此人平常喜食膏粱厚味，且有抽烟癖好，长期火气熏灼，困而痰浊内生，导致气逆于于上，咳喘不止，咯吐黄痰，大小便不通，故用枣膏送服皂荚丸，意在祛痰止咳，通利二便，大便得通，则咳逆止。
在临床具体使用上，曹颖甫通常不拘泥于用固定经方药物而不变化。他经常以经方为基础方，随症加减其他药物，以提高疗效。如《曹颖甫先生医案》一书中载有治疗“皮痹”一案:“(东兴桥吉左)十指大腿麻木，发热无汗，此为风寒湿气，合为皮痹，当从汗泄”。即使用了麻黄汤加味，用“生麻黄三钱，川桂枝三钱，光杏仁三钱，生薏米五钱，西秦艽三钱，炙甘草一钱”，方中以麻黄汤发汗解表，佐以薏米、秦艽去湿。关于经方的药物剂量，古今均存在争议，尤其是尊重原书记载，还是根据剂量演变确定剂量，观点不一。但曹颖甫对于经方的剂量十分明确，他根据近代章太炎以汉代“五铢钱”考证，每两约相当于当时的三钱，那么原方的三两，一剂当以九钱计算；再根据一剂通常分为三服折算，则每次服亦仅是三钱，并谓“由是观之，原方三两，今用三钱，于古法正无不合也。”[3]其弟子姜佐景在《经方实验录》中概括先生曹氏的经方用量，大概为原方的十分之一，桂枝、芍药原书中作三两者，曹氏则常用为三钱。由此可见，曹颖甫用经方十分慎重，剂量皆偏小，现代部分学者使用经方也有提倡用量宜小者。对待《伤寒杂病论》中的内容，曹颖甫认为均要通过临床实例加以验证，不能随意阐释，对于临床实验录和理论解读必须是自己亲身实践过的。对临床验证过的，他敢于提出自己的观点，而对于没有临床经验则绝不妄加评判。他认为“治病不经实地考验，往往失之悬断”[3]，并强调“知之为知之，不知为不知”，这是曹颖甫严谨治学精神的一大特点。这些观点在他的《伤寒发微》《金匮发微》中均有体现。如《金匮发微》中在阐释《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》章节中，原文曰“虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。”而曹颖甫根据这段记载，发现临床并无效，于是他改用天雄散，结果起到了明显效果[4]，其原因分析在书中有详细的论述。
此外，曹颖甫使用经方绝不僵化，他擅长变通应用，经常几个经方一起使用；或者在同一患者同一病证的治疗过程中，前后使用不同的经方；或者即使病证相同，但根据自己的经验使用不同的经方。他所使用的经方并非固定在一证(病)一方，充分体现了经方的活用和变通。
虽然曹颖甫倡导经方，善用经方，然而根据临床需要，并不拘泥经方，更不排斥时方。《金匮发微》在诠释《金匾要略·妇人产后病脉证治第二十一》中提出若拘泥于一成不变的经方治病，这样的医生“与乡愚用单方，何以异哉?”[4]另《经方实验录》在用葛根芩连汤方时评价曰:“固知治病用药，当观其通，墨守成方，直土木偶人耳。”据此可以看出，曹颖甫非常看不起用“死方”的医生，并将之比喻为“乡愚”和“木偶人”，这对如今一些热心经方却又不会灵活使用经方者是一个很好的警示。
对《伤寒杂病论》的原文与用方，曹颖甫常常予以反思，并大胆提出不同见解。如《伤寒论》太阳篇有云:“汗家重发汗，必恍惚心乱，小便已阴疼，宜余禹粮丸”对于这段文字历来颇有争议，曹颖甫对此有自己独特的见解，他认为这里的“汗家”，非中风有汗之证。如果中风有汗，当称为“风家”，云“汗家”必为阳明病多汗者。再进一步分析“恍惚心乱”相当于谵语之证，“小便已，阴中疼”必大肠燥实，此当大承气汤证。并据此认为“宜禹余粮丸”五个字应当为“下利证”的脱文，就被后世校勘者误误移于此而已，他认为“历来注家，强作解人，不可从。”[3]再如《伤寒论》之厥阴证，医家大多持“寒热错杂论”，而曹氏认为此属“谬论”。曹颖甫认为厥阴证“饥不能食，食即吐羠”者，当由“胃中寒湿，胆火不能消谷，腐秽积而虫生也”。正如“流水不腐，动气存焉耳”“污池积秽，鳅鳟生焉，有积秽为之窟室也”。故方用乌梅丸，其中以干姜、细辛温中祛痰而和胃；以乌梅止吐秽；以川椒以杀虫；以黄连、黄柏意在降逆去湿；以当归补血和血；以人参补气健脾；以附子、桂枝温中散寒。方中仅以川椒一味杀虫，其它多为温中祛寒、除痰去湿之药，可见该方之立意。虽然方中使用了清热解毒燥湿之黄连、黄柏，但曹氏分析其用药目的为“降逆去湿”，故并非从寒热错杂论治。之所以有“寒热错杂”之说，曹氏认为原文自“消渴”以下为胆火太甚之证，自“饥不欲食”下为胆火不足之证，因而特此进行分析说明。曹颖甫记载经方验案不仅收载有效者，对于因没有正确使用好经方，错失治疗良机而失败的案例也照样收载，以便他人吸取教训，这种实事求是的学术态度十分难能可贵。如《经方实验录》记载了曹氏使用“葛根芩连汤”的失败案例。在记载这一案例前他首先认为，凡病入血分则易于化热、生毒，正如痈疽一样，是因血分受灼，血郁而毒生也，而麻疹从热化者尤其重要。根据这一理论，他推断葛根芩连汤功在解表清里，可以治疗热毒之下利与目赤鼻疼。书中详细记述了其长孙患上麻疹，并伴有目赤、下利、脉数，当时适逢他本人患眩晕重证，为此他嘱咐其长子湘人用葛根芩连；而长子竟然不敢使用，最后导致孩子夭折。每每想起此案，他“至今犹为心痛”[3]。这种失败案例的记载，对后人学习应用经方意义尤为重大。
综上所述，曹甫颖的经方思想在于熟读“伤寒”、了解仲景，在此基础上活用经方、用好经方、充分发挥经方的作用与疗效。这与现今一些人理解的经方使用原则不尽相同，与较为流行的经方“方证”之说也有区别。曹氏的经方思想更接近于中医的“辨治论治”，在辨证的基础上应用经方，他给我们的最大的启示是用经方要做到“擅用经方”，但用起来须“活而不泥”。当然这不是一件容易的事，也不是仅仅知道了经方的组成就能用好经方。从《伤寒发微》《金匮发微》，再到《经方实验录》，内容始终不离《伤寒杂病论》本旨。他告诉我们，学好和应用好经方，首先要掌握《伤寒杂病论》精粹，只有在原书理论和思想的指导下，才能真正地用好经方，不辜负经方鼻祖张仲景!
陈仁寿，男，研究员，医学博士，研究方向：中医药文献与流派研究。
2020-04-23
国家科技部“十一五”科技支撑计划资助项目(2007bai10b07)；江苏省社会科学基金重点项目(14LSA001)
参考文献（略）
《中国合理用药探索》杂志
曾用名：《中国执业药师》
出版周期：月刊
ISSN：2096-3327
CN：10-1462/R（原CN：11-5132/R）
出版地：北京市
创刊时间：2003
《中国合理用药探索》杂志（原《中国执业药师》）创刊于2003年，是国家药品监督管理局主管、中国健康传媒集团和中国药师协会主办的医药学专业学术期刊，编审委员会名誉主任为中国药理学家、中国工程院院士杨宝峰。本刊为RCCSE中国核心学术期刊，收录于中国核心期刊（遴选）数据库、CNKI中国期刊全文数据库、美国《化学文摘》CA（2014）、中文科技期刊数据库（VIP）、JST 日本科学技术振兴机构数据库(日)、美国《乌利希期刊指南》（UPD）。