学习叶天士的“杏蔻橘桔”开泄法
导读：害怕半夏泻心汤过于苦寒辛燥，可以试试叶天士的“杏蔻橘桔”开泄法。
“杏蔻橘桔”的提法出自《温热经纬》卷三“叶香岩外感温热篇”。
原书载：“脘在腹上，其地位处于中，按之痛或自痛，或痞胀……有外邪未解，里先结者，或邪郁未伸，或素属中冷者，虽有脘中痞闷，宜从开泄，宣通气滞以达归于肺，如近俗之杏蔻橘桔等，是轻苦微辛，具流动之可耳。”
原系叶天士治疗外感温热病的经验之一。
杏仁，“味苦辛微甘”（《本草正》），“入脾肺二经”（《滇南本草》），《长沙药解》云：“杏仁疏利开通，破壅降逆，……，调理气分之郁，无以易此。”
白蔻仁，辛温，“入肺、脾、胃三经”（《雷公炮制药性解》），《本草经疏》云：“东垣用以散肺中滞气，宽膈进食，……。”《玉楸药解》曰：“白豆蔻，清降肺胃，最驱膈上郁浊。”
橘皮，辛苦温，入脾、肺、胃经，《本草纲目》云：“脾乃元气之母，肺乃摄气之要，故橘皮为二经气分之药，但随所配而补泻升降也。”
《本草汇言》云橘皮：“盖味辛善散，故能开气；味苦善泄，故能行痰；其气温平，善于通变，故能止呕、止咳，健胃和脾者也。东垣曰，夫人以脾胃为主，而治病以调气为先，如欲调气健脾者，橘皮之功居其首焉。”
桔梗，苦辛平，入肺、胃经，《本草经疏》谓：“邪在中焦，则腹满及肠鸣幽幽，辛散升发，苦泄甘和，则邪解而气和，诸证自退矣。”
综上而论，叶氏所述“杏蔻橘桔”确有其独特之处，四药皆入肺脾经，上中二焦兼顾，苦辛各半，微苦微辛，具流通气机、宣肺降胃之功而不若黄连、干姜之苦寒辛温。
且其轻清之性，可达“轻可去实”之功，俾宣通胃气而不戕伤脾胃，治效良而流弊少，胸脘痞闷之患用之甚为适宜。
叶氏称其为“开泄法”，可谓切中肯綮。“开”，即宣畅气机，“泄”即通降下泄。开宜用辛，泄宜用苦，苦辛相合，借以宣畅气机而达到通降之目的。
因此，开泄法也属于“苦辛通降”之范畴，是苦辛通降之变法，亦即在仲景半夏泻心汤的基础上演化而来。
既有通降中焦胃腑之功，又兼宣畅上焦肺气之效，药及上、中二焦，然不似黄连、黄芩、干姜、半夏等苦寒辛燥。药味轻灵，这是此法有异于“苦辛通降”以治中焦为主的特点。
慢性胃病每多胃脘痞胀，胸闷不畅，善太息，脘痞如塞而不知饥，饮食减少，食而无味，口干不渴，苔薄白等症。
经一般疏肝理气和胃药效不佳时，个人认为其病位虽在胃，然与肝肺密切相关，若肝气失疏，肺气失宜，胃气郁滞，通降失司，则诸症可见。
凡此类病例，用“杏蔻橘桔”，治以开泄法，微苦微辛，颇为适合，常可取效。
一般用“杏蔻橘桔”，配用微苦之竹茹、石见穿，微辛之佛手片、石菖蒲等。
若郁热偏重，宜加黄连、黄芩、蒲公英、象贝等，属苦辛之列；若痰浊阻于胸阳，胸闷痹阻不畅者，可加瓜蒌皮、薤白、干姜；心阳不振，加附子；中焦寒滞者，用良姜、肉桂；
气机阻滞者，加沉香、檀香、丁香；气滞兼瘀者，用降香；寒湿甚者，用草果仁、藿佩；病久脾胃运化不力者，配以炙鸡金、谷麦芽、茯苓、甘草，或添麦冬以顾护胃津；脘痞而痛者，佐以木香、香橼等。
临床可据证选用，灵活变通。
兹举一例，以示用药配伍。
患者李某，男，46岁。
主诉2年来胸闷如塞，胃脘痞胀，甚则隐痛，纳谷不香，嗳气则舒，多次查心电图无异常，2003年10月胃镜检查示慢性浅表性胃炎，伴幽门螺杆菌感染，前医曾用半夏泻心、柴胡疏肝、香砂六君等，症情时轻时重。
诊其面色欠华，巩膜不黄，舌苔薄腻，多白黄少，两脉关上稍弦。
考虑其病位不仅在胃，抑且在肺，上焦失宣，中焦失降，宜“杏蔻橘桔”，微苦微辛，开泄肺胃，调其升降，以观疗效。
处方：苦杏仁10g，白蔻仁3g（后下），橘皮络各6g，桔梗5g，法半夏10g，佛手10g，炙鸡金10g，枳壳10g，白芍10g，石菖蒲3g，石见穿15g，建曲12g
先服7剂，二诊时诉药后胸闷脘痞病去其半，嘱原方有效，效不更方，再进14剂，三诊时患者诉症状已基本消失。
本案选方“杏蔻橘桔”，再配以微辛之佛手、半夏、石菖蒲及微苦之石见穿，以助开泄；枳壳桔梗相配，一升一降，调其升降；
添橘络以助理气通络；炙鸡金可益胃消食，消补兼施；白芍则寓刚中用柔之意，以制辛燥，又可敛“已散之气”，对久病气散不收之脘腹痞胀甚效。
全方轻清宣畅肺胃之气，又能通降中焦，气机得畅，则病胀自除。