述评|近端胃切除术后消化道重建的研究现状——梁寒 吴亮亮
梁寒, 吴亮亮. 近端胃切除术后消化道重建的研究现状[J]. 中华消化外科杂志, 2021, 20(6): 625-630. DOI: 10.3760/cma.j.cn115610-20210331-00161.
梁寒教授
梁寒 吴亮亮
通信作者：梁寒
天津医科大学肿瘤医院胃部肿瘤科
国家肿瘤临床医学研究中心
天津市肿瘤防治重点实验室
天津市恶性肿瘤临床医学研究中心
包括早期胃癌在内的胃上部1/3胃癌发病率在我国、韩国和日本呈上升趋势。早期胃癌行功能保留手术应尽量减少术后并发症和提高术后生命质量。近端胃切除术能切除肿瘤同时保留部分胃组织，有利于改善病人术后营养状况，提高术后生命质量。但是近端胃切除术后食管括约肌和His角丧失，病人出现反酸、反流，导致反流性食管炎发生，影响术后生命质量。为提高手术疗效，临床医师选择不同消化道重建方法抗反流。目前消化道重建方法种类较多、争议较大。笔者综合分析国内外相关研究进展，系统阐述近端胃切除术后消化道重建的现状，探讨各种重建方法的优劣。
胃肿瘤； 早期； 近端胃切除术； 消化道重建； 疗效
近20年，近端胃癌在全世界范围内的发病率显著升高［1-3］。多年来，对于胃上部1/3胃癌，传统手术方式是全胃切除术。其既可清扫远端胃周围可能转移的淋巴结又能避免近端胃切除术后出现反流及吻合口狭窄等并发症。然而，全胃切除术有潜在缺陷：导致食物摄入限制和维生素B12和铁缺乏。术后需要经常补充维生素和铁剂，导致长期生存者生命质量下降［4］。因此，有研究者建议用近端胃切除术替代全胃切除术治疗近端胃癌［3］。已有的研究结果显示：全胃切除术与近端胃切除术胃癌病人长期生存率比较，差异无统计学意义［5-6］。Masuzawa等［7］的研究结果显示：早期近端胃癌病人行全胃切除术、近端胃切除+间置空肠重建术以及近端胃切除+食管胃吻合术后体质量维持比较，差异均无统计学意义，但是近端胃切除+间置空肠重建术以及近端胃切除+食管胃吻合术病人的Alb和Hb检测结果优于全胃切除术病人。已有的研究结果显示：近端胃切除术后6个月内，病人平均体质量下降5.9%，而全胃切除术后病人平均体质量下降16%［8］。已有的研究结果显示：近端胃切除术病人比全胃切除术病人生命质量更好［9］。近端胃切除术虽然保留部分胃组织，但是破坏了贲门解剖结构，丧失抗反流功能；同时，保留的幽门延缓了胃排空。近端胃切除术后因反流性食管炎和吻合口狭窄限制该手术方式的临床应用［10］。笔者综合分析国内外相关研究进展，系统阐述近端胃切除术后消化道重建的现状，探讨各种重建方法的优劣。
一、近端胃切除术适应证
近年来近端胃癌发病率增加，近端胃切除术作为一种功能保留的胃切除术在早期胃癌治疗中被广泛施行。Katai等［11］行全胃切除+D2淋巴结清扫术治疗早期胃癌的研究结果显示：此类病人术后远端胃周淋巴结转移数目较少。Kitamura等［12］的研究结果显示：局限于固有肌层内的近端胃癌病人，没有发现沿胃下部的淋巴结转移。Kong等［13］的研究结果显示：早期近端胃癌病人的淋巴结仅转移至第2、3、7站。2018年日本胃癌指南建议：cT1N0期胃癌病人行手术治疗，对R0切除后能保留远端1/2以上残胃的病人推荐行近端胃切除术［14］。
进展期胃上部癌的标准治疗方案为全胃切除术。对于进展期胃上部癌，近端胃切除术的肿瘤学安全性有待进一步研究。Sasako等［15］通过分析淋巴结转移情况，确定各组淋巴结清扫的必要性，认为近端胃癌需要行全胃切除术。然而，Harrison等［16］分析33例行全胃切除术与65例行近端胃切除术的病人预后资料，两种手术5年以上生存率比较，差异无统计学意义。Sugoor等［17］分析75例进展期近端胃癌病人的局部复发、远处复发和2年生存率，其结果显示：行新辅助化疗的近端胃癌病人，均应行近端胃切除术而非全胃切除术。最近的研究结果显示：进展期近端胃癌行近端胃切除术的疗效并不劣于全胃切除术［18］。Yura等［19］的研究结果显示：T2期和T3期胃上部癌病人第4d、12a、5、6组淋巴结转移率分别为0.990%、0.006%、0、0。因此，对于T2期和T3期胃癌病人行近端胃切除术是首选。对于进展期胃上部癌，在切缘足够的前提下为保留剩余胃组织，可以行近端胃切除术。日本的一项全国性多中心前瞻性研究结果显示：浸润深度>T2期的食管胃结合部癌第4d、5、6组淋巴结转移率分别为0.8%、2.2%、1.1%，理论上近端胃切除术无需清扫幽门侧淋巴结［20］。然而，目前没有比较行全胃切除术与近端胃切除术治疗进展期近端胃癌病人远期预后的随机临床试验。近端胃切除术的肿瘤学安全性有待大规模随机对照试验证明。
二、近端胃切除术后消化道重建
胃切除术后消化道重建方式多种多样，最佳选择是既能预防反流性食管炎，又能保证良好饮食摄入。同时还要考虑消化道重建后并发症发生率、术后长期营养状况和贫血状态；另外残胃癌也是需要考虑的重点问题。
日本胃癌指南提出近端胃切除术消化道重建的3种类型，即食管胃吻合、间置空肠吻合和双通道吻合［14］。
（一）食管胃吻合
1. 食管残胃吻合：该手术方式在1897年由Mikulicz完成，是最经典的近端胃切除术后消化道重建方式，也是最简单、最方便的生理重建方法，应用最为广泛。该手术方式包括食管胃前、后壁吻合以及各种抗反流手术。食管胃吻合最为常见，在完成近端胃切除以及淋巴结清扫后将食管与残胃前壁或后壁进行吻合。此法符合消化道生理结构，保证了残胃具有足够的消化吸收功能，而且食糜经残胃消化后可通过十二指肠促进胆汁、胰液分泌，保障机体对食物的消化与吸收。日本145家医疗机构的问卷调查结果显示：约50%的医疗机构希望近端胃切除术消化道重建方式为食管胃吻合［21］。但单纯的食管残胃吻合术后反流性食管炎发生率高，严重影响病人术后生命质量。此外，这种消化道重建方法因反流导致吻合口狭窄发生率高，致使饮食摄入减少、营养状况恶化。Yoo等［22］的研究结果显示：食管残胃吻合术后反流性食管炎、吻合口狭窄等并发症发生率明显较高。意大利的一项多中心研究结果显示：近端胃切除+食管残胃吻合术后反流性食管炎和吻合口狭窄发生率明显高于全胃切除术病人［10］。因此，食管残胃吻合的手术方式最简单，却不是最优消化道重建方法。
2. 食管管型胃吻合：该手术方式由Adachi等［23］首次报道，其主要作用为防止反流。于胃右动脉幽门支上缘处使用直线切割吻合器从胃角处至胃底体交界大弯方向，平行于胃大弯剪裁胃小弯，制作管型胃，使管腔长径为3.0~4.0 cm。然后将食管断端与管型胃行端侧吻合。管型胃切除部分胃窦，可减少胃泌素和胃酸分泌，延长胆汁反流距离，减轻病人术后反流症状；管型胃基本保持原消化道生理结构，较单纯食管残胃吻合术病人的反流症状明显好转，且管型可胃降低吻合口与食管的张力，保证吻合安全性［24］。
Adachi等［23］和Shiraishi等［25］的研究结果均显示：食管管型胃吻合术具有手术安全、操作简单、手术时间短、病人恢复快、住院费用低、反流性食管炎发生率低等优点。Ichikawa等［26］在腹腔镜食管管型胃吻合术中采用端侧吻合取得良好临床疗效：病人术后反流性食管炎发生率低，且能保留残胃生理功能。但Aihara等［27］的研究结果显示：食管管型胃吻合术后吻合口狭窄发生率仍然较高。
3. 食管胃侧壁吻合（Side overlap吻合）：该手术方式由Yamashita等［28］首先报道。这是近年来迅速发展的一种具有独特抗反流机制的食管胃吻合方法，腹腔镜下操作较为便利。残余胃固定在食管背侧的膈肌脚，食管和残胃有5 cm重叠，在食管残端左侧和前胃壁的两个孔中插入直线切割闭合器，逆时针旋转并切割闭合食管与残胃，关闭两者共同开口。当人工胃底压力增大时，吻合口呈现闭合状态，从而起抗反流作用。Yamashita等［28］的研究结果显示：14例Side overlap 吻合组中13例病人在未服用质子泵抑制剂情况下无反流症状，造影检查结果显示造影剂能够顺利流入残胃，即使病人头朝下倾斜，也未见造影剂反流入食管。如果病人术后长期效果良好，这项技术将会得到更广泛应用。
4. 双肌瓣吻合：该手术方式由Muraoka等［29］首先报道。其主要应用于腹腔镜近端胃切除术食管胃吻合。该手术方式在离断近端胃后，于切缘下方3~4 cm作一个H标记。沿H型切线在浆膜下层和肌层之间解剖产生2个皮瓣（2.5 cm宽、3.5 cm高）， 然后在此“窗口”的下缘切开黏膜层，连续缝合食管黏膜和胃黏膜下层。将2个皮瓣覆盖在食管下段及吻合口上层，每个皮瓣用间断缝合线关闭。此法增加了食管下端张力，有利于减少反流性食管炎。Kano等［30］比较早期胃癌病人行腹腔镜近端胃切除+双肌瓣吻合术与远端胃切除+Roux‑en‑Y吻合术的并发症情况，其结果显示：两者术后反流症状比较，差异无统计学意义；腹腔镜近端胃切除+双肌瓣吻合术后24个月病人Hb高于远端胃切除+Roux-en‑Y吻合术病人。Shoji等［31］的研究结果显示：双肌瓣吻合术后吻合口并发症发生率低于常规食管胃吻合。
（二）间置空肠吻合
间置空肠吻合包括间置空肠吻合和空肠储袋间置吻合。Merendino和Dillard［32］首次报道近端胃切除术后间置空肠的重建方法，并报道其动物实验结果及其临床疗效。间置空肠是在残胃与食管之间通过一段空肠连接，在两者之间形成一个缓冲区，利用肠道的碱性环境及蠕动功能形成抗反流屏障，从而提高病人术后生命质量［33］。但是，该手术方式操作复杂，费用相对较高。此外，最佳间置空肠长度尚存在争议。间置空肠长度过长导致肠道折叠、扭曲，致使食物在空肠内淤滞；也不利于术后内镜检查；间置空肠理想长度为10~15 cm［34］。与食管胃吻合比较，间置空肠吻合具有更好的抗反流效果［18，33］。
（三）双通道吻合
双通道吻合与间置空肠吻合类似。离断近端胃后，先行食管空肠Roux‑en‑Y吻合，然后将残胃与食管空肠吻合口以下约10 cm处的空肠行侧侧吻合，食物通过食管空肠吻合后可分别从残胃及空肠两条通路进入远端空肠。该手术方式基本保留迷走神经的肝支和幽门支，但腹腔支被切除。一方面间置的空肠可延长食管反流距离，另一方面食糜通过十二指肠有助于刺激胆汁和胰液分泌，加速食物消化，促进营养物质吸收。Yamashita等［35］的研究结果显示：造影剂不经过残胃是近端胃切除术后病人营养不良的独立危险因素；保存食糜通过残胃十二指肠的生理通道有利于预防近端胃切除+双通道吻合术后营养不良。因此，双通道吻合术后病人营养状态保持的关键是食糜经过残胃十二指肠通道。Wang等［36］采用直线切割吻合器行残胃前壁和空肠吻合，使吻合口的口径更宽，有利于食糜进入残胃；其结果显示：与全胃切除术比较，近端胃切除+双通道吻合术能改善病人术后TP、Alb及Hb水平。Sato等［37］比较腹腔镜全胃切除+Roux‑en‑Y吻合术与近端胃切除+双通道吻合术的临床疗效，其结果显示：两种手术方式术后2年内各时间点的病人体质量减轻率和Hb降低率比较，差异均无统计学意义。双通道吻合虽然术后吻合口狭窄和反流性食管炎较少，然而部分病人出现造影剂或食物不能进入残胃。韩国KLASS‑05试验比较腹腔镜近端胃切除+双通道吻合术和腹腔镜全胃切除术的临床疗效。其主要研究终点为胃切除术后2年Hb的变化情况，次要研究终点为术后反流性食管炎和吻合口狭窄发生率、胃切除术后2年的生命质量和3年无病生存率。笔者期待该试验结果能够验证近端胃切除+双通道吻合术的优越性。另一项正在进行中的PGSAS‑45研究可以确定近端胃切除术最好的消化道重建方法。
已有的研究结果显示：早期近端胃癌病人腹腔镜近端胃切除+双通道吻合术后吻合口狭窄、反流、倾倒综合征和胃排空障碍的发生率分别为4.7%、4.7%、11.6%和48.9%［8］。一项关于近端胃癌手术疗效的Meta分析结果显示：与全胃切除术比较，近端胃切除+双通道吻合术预防维生素B12缺乏的效果更好，而且并不增加吻合口狭窄和反流性食管炎的发生风险［38］。Aburatani等［39］研究吻合口狭窄和反流性食管炎的发生情况，其结果显示：食管胃吻合组病人反流等并发症发生率高于双通道吻合组。
近年，随着腹腔镜技术发展，腹腔镜近端胃癌手术得到广泛应用。Jung等［40］的研究结果显示：腹腔镜近端胃切除+双通道吻合术和腹腔镜全胃切除术病人的早期和晚期并发症比较，差异均无统计学意义。Kim和Kim［41］的研究结果显示：与腹腔镜全胃切除术比较，腹腔镜近端胃切除+双通道吻合术更有利于铁和维生素B12吸收。最近一项研究结果显示：腹腔镜近端胃切除+双通道吻合术病人的体质量和骨骼肌指数降低速率低于腹腔镜全胃切除术［42］。
三、结语
目前，胃癌外科不仅要在根治的基础上提高手术安全性，还要注重提高病人术后生命质量。笔者建议：对于近端胃切除术的消化道重建，临床医师应了解各种方法的特点，选择合适的、能够预防反流、术后损伤最小的消化道重建方法。
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
参考文献略