刘渡舟、熊继柏、张兆元,治疗“头晕医案”
刘渡舟老先生医案
吴×,女,38岁。患头晕目眩,严重时坐立不稳。
经多方诊治仍无疗效。病人面色苍白,舌质淡苔水滑。
饮食与二便基本正常。
诊为水饮内停,上冒清阳
治以温化痰饮为法。
处方:
茯苓30克,桂枝12克
白术10克,泽泻15克
牛膝10克,炙甘草6克
三剂。
服药后疗效显著,眩晕明显减轻,因方药对证,嘱其继续服用,六剂后,证情基本稳定,予泽泻汤加味善后。
【按语】
张仲景用苓桂术甘汤包括二方面的病证。
一方面是《伤寒论》所说的“心下逆满,气上冲胸,起则头眩,脉沉紧”。
另一方面是《金匮要路·痰饮咳嗽病篇》中所说的“心下有痰饮,胸胁支满,目眩”。
这两方面病证都是人体水液代谢失常,气不化水,水停于内为患,所以,又称之为“水气病”。
这里所说的“水气”的概念,应该是既指有形的水饮,又包括无形的水寒之气。
水指其形,寒指其气,如影之随形,不可分隔,所以往往合而发病。
水气病的发病机理,主要与心、脾、肾三脏的阳气虚衰有关。
心属君火,上居胸中,能行阳令而制阴于下,如果心阳不足,坐镇无权,不能降服下焦阴气,则使寒水邪气上泛;
脾为中土,有运化水湿之功,如果脾阳虚弱,不能运水制水,亦容易导致水气内生;
另外,肾主水而司气化,与膀胱相表里,膀胱为州都之官,内藏津液,全赖肾阳的气化作用而能出其津液,如果肾阳不足,气化无权,不能主水于下,则津液停聚而为水邪。
水气病的最大临床特征就是“水气上冲”。
由于心阳虚衰、不能坐镇于上,在下的水寒邪气乘虚上凌则发为水气上冲。
水气上冲虽然与心、脾、肾阳气之虚有关,但其中尤其以上焦的心阳虚不能降伏下焦阴寒为前提。
水气上冲的典型表现是:气从脐下,或心下部位上冲胸咽,如豚之奔突,所以,古人称之为“奔豚气”。
然而气从脐下往上奔突的,则多与心肾阳虚有关;
气从心下部位往上冲逆的,则多与心脾阳虚有关。
水气上冲,既是水气病的病证特点,又是水气病的病理反映过程。
大凡水气上冲所经过的部位,如脐下,心下,胸中,咽喉,以至于头面,五官清窍等地,则出现胀满、悸动、憋闷,或噎塞,或咳喘,或眩晕等症状。
除此之外,辨识水气病,还可以从色、舌、脉诸方面观察。
望色:临床多见面色黧黑.或出现水斑(即额、颊、鼻柱、口角等处,皮里肉外,出现黑斑)。
舌体胖大,舌质淡嫩,舌苔多呈水滑之象;
切诊:脉象多见沉弦或沉紧。
治疗水气病,主要应采用温阳化饮,利水降冲的方法,选用以茯苓、桂枝为的一类方剂,而苓桂术甘汤则是苓桂剂的代表方。
茯苓在本方中有四方面的治疗作用: 一是甘淡利水以消阴;
二是宁心安神以定悸;
三是行肺治节之令而通利三焦;
四是补益脾土以防水气上冲。
桂枝的治疗作用有三方面:
一是补心阳以制水;
二是通阳以消阴;
三是下气以降冲。
茯苓桂枝相须相使,缺一不可。
如果有茯苓而无桂枝,则不能化气以行津液;
如果有桂枝而无茯苓,则不能利水以伐阴邪。
白术协茯苓补脾崇土以制水;
炙甘草助桂枝扶心阳以降冲。
国医大师熊继柏医案
病案1
焦某,男,51 岁
2009年 7月10日初诊:阵发头目颈项胀痛及头晕 10余年。
患者发作时伴面色潮红,头部潮热汗出,耳鸣,足底酸胀,舌苔薄黄腻,脉弦细。曾在某综合医院检查,发现血脂增高,血糖增高(具体不详)。
辨证:肝肾阴虚,肝阳化风。
治法:镇肝息风,滋阴潜阳。
主方:镇肝息风汤。
处方:
牛膝 20克,代赭石 15克
生龙骨30克,生牡蛎 30克
炒龟板 30克,白芍 15克
玄参 10克,天冬 10克
炒麦芽 10克,甘草 6克
天麻 10克,葛根 40克。
20剂,水煎服,日 1剂。
7月 31日二诊:头胀、晕显减,足心酸胀略减,仍阵发头面潮热,汗出,颈胀,舌红,苔薄黄,脉弦细数。
继以前方加勾藤 20克。20剂,水煎服。
8月 20日三诊:服药后头晕胀已止,足胀渐消,潮热、汗出渐减,再服 15剂,诸症基本解除。
【按语】《临证指南医案》言:“精血衰耗,水不涵木……肝阳偏亢,内风时起。”
风阳上扰则见头晕头痛、耳鸣、潮热汗出。
风阳内动致经脉不利,故有足底酸胀;
拟镇肝息风汤,滋阴潜阳,镇肝息风,则诸症得除。
病案2
左某,女, 54岁
2009年 2月 23日初诊:
阵发头晕 1年。患者阵发性头晕,伴颈胀肢麻,每发则呕逆,常口舌生疮,未正规治疗,病已1年。
就诊时兼畏寒,自汗,舌苔黄腻,脉细滑。
辨证:风痰上扰。
治法:化痰息风。
主方:黄芩温胆汤加味。
处方:
陈皮10克,法半夏 10克
茯苓 15克,枳实10克,
竹茹 10克,甘草 6克
黄芩 10克,野天麻 30克
勾藤 20克,僵蚕 20克,葛根 20克
15剂,水煎服,日 1剂。
3月 13日二诊:眩晕显减,疲乏,面淡黄,舌苔薄黄,脉细。
拟天麻温胆汤合四物汤加味。
处方:
野天麻 30克,陈皮 10克
法半夏 10克,茯苓 10克
枳实 10克,竹茹10克
甘草6克,当归 10克
白芍 10克,熟地 15克
川芎 10克,勾藤20克,葛根30克
15剂,水煎服,日 1剂
3月 27日三诊:前方服后诸症控制,以初诊之方再进 15剂,病症全除,此后未曾发作。
【按语】《丹溪心法》有“无痰不作眩”之说,本案患者眩晕而见呕逆,舌苔黄腻,显为痰热之征。
处以黄芩温胆汤直清痰热,取效在所必然。
国家级名老中医张兆元医案
患者男,69岁。 2015年 11月 3日初诊。
患者 2个月前因咳嗽咯血,就诊于北京某三甲医院,确诊为肺癌,脑部转移,行肺部肿瘤手术切除,并行头颅γ刀治疗。
就诊时可见患者体型消瘦、面色晦暗、持续性头晕伴有行步不稳、易摔跌,有间断性咳嗽、胁肋部隐痛、性情急躁易怒、纳差、咽干、口苦、眠差、小便调、大便干,视物旋转、恶心呕吐、咯血。
舌暗淡水滑、苔薄黄、脉弦。
主方:五苓散合大柴胡汤。
处方:
茯苓 25 g,猪苓 25 g
泽泻 20 g ,白术 10 g
桂枝 10 g,柴胡 25 g
大黄 10 g,枳实 15 g
黄芩 15 g,清半夏 15 g
生姜 10 g,大枣 10 g
水煎服,一日一剂,7剂,服上方 7剂后,患者头晕,口干苦,均有明显好转,行走渐平稳。
继续该方加减调理半年余,头晕渐愈,诸症缓解。
【按语】该患者为肺部恶性肿瘤脑转移,肺部手术、脑部γ刀术后,目前主诉为 “头晕 ”,
且头晕为持续性、伴有行步不稳、易扑跌、为水饮内停上泛清阳所致,
另患者亦有间断咳嗽、胁肋部隐痛、性情急躁易怒、纳差、咽干口苦、眠差、大便干、为少阳枢机不利、阳明里热内结。
治疗以温化水饮,疏解少阳,清热阳明。处方以五苓散合大柴胡汤。
五苓散一证,大多认为是太阳病表邪未解,内传太阳之腑,膀胱气化不利,水邪内停所形成的 “膀胱蓄水证”。
但是,纵观有关五苓散的所有条文,五苓散证主要表现为:
小便不利,或有头痛微热、头目眩晕、肿、短气而咳、水逆、吐涎沫、心下痞、水泻、脐下动悸以及为胃中干、烦渴、欲饮水、舌苔白滑、脉缓或浮。
概括言之,主要病机为 “气不化津,津停不布”。
人体津液的运行与输布,《素问·经脉别论篇》指出:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水津四布,五经并行。”
可见,人体津液是由肺、脾胃、三焦、膀胱、肾各脏腑协调完成;
而且水饮在人体内流动不居,布散于身体各处。
如果脏腑功能失调,水饮代谢异常,病理状态下
饮动下焦会出现脐下动悸
水饮阻于中焦,出现心下痞
如逆于胃,会出现吐涎沫
上凌于肺,则出现短气而咳
水湿下注大肠则泄泻
水饮外溢肌肤则出现水肿
而水饮如果上泛清阳,则会出现头眩。
该患者的主症 “头晕”即为水饮上泛于清阳的表现。
结合《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》第 31条:“假令瘦人脐下有悸,吐涎沫而癫眩,此水也,五苓散主之。 ”
此条文亦明确指出,“癫眩”一证,因之 “水”。
可见对于水饮上泛清阳所致的头晕,以五苓散治之切中病机。
大柴胡汤,见于《金匮要略》,用于少阳阳明合病
症见往来寒热,胸胁苦满,呕不止,郁郁微烦,心下痞硬,或心下满痛,大便不解,或协热下利,舌苔黄,脉弦数有力者
临床重视程度不及小柴胡汤,有许多学者将该方应用于急性胰腺炎、急性胆囊炎、胆石症等,疗效的确可靠。但是临证中,该方凡见少阳证又有里实内结者,辨证取用皆能取效。