刘渡舟、熊继柏、张兆元，治疗“头晕医案”

刘渡舟老先生医案
吴×，女，38岁。患头晕目眩，严重时坐立不稳。
经多方诊治仍无疗效。病人面色苍白，舌质淡苔水滑。
饮食与二便基本正常。
诊为水饮内停，上冒清阳
治以温化痰饮为法。
处方：
茯苓30克，桂枝12克
白术10克，泽泻15克
牛膝10克，炙甘草6克
三剂。
服药后疗效显著，眩晕明显减轻，因方药对证，嘱其继续服用，六剂后，证情基本稳定，予泽泻汤加味善后。
【按语】
张仲景用苓桂术甘汤包括二方面的病证。
一方面是《伤寒论》所说的“心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧”。
另一方面是《金匮要路·痰饮咳嗽病篇》中所说的“心下有痰饮，胸胁支满，目眩”。
这两方面病证都是人体水液代谢失常，气不化水，水停于内为患，所以，又称之为“水气病”。
这里所说的“水气”的概念，应该是既指有形的水饮，又包括无形的水寒之气。
水指其形，寒指其气，如影之随形，不可分隔，所以往往合而发病。
水气病的发病机理，主要与心、脾、肾三脏的阳气虚衰有关。
心属君火，上居胸中，能行阳令而制阴于下，如果心阳不足，坐镇无权，不能降服下焦阴气，则使寒水邪气上泛；
脾为中土，有运化水湿之功，如果脾阳虚弱，不能运水制水，亦容易导致水气内生；
另外，肾主水而司气化，与膀胱相表里，膀胱为州都之官，内藏津液，全赖肾阳的气化作用而能出其津液，如果肾阳不足，气化无权，不能主水于下，则津液停聚而为水邪。
水气病的最大临床特征就是“水气上冲”。
由于心阳虚衰、不能坐镇于上，在下的水寒邪气乘虚上凌则发为水气上冲。
水气上冲虽然与心、脾、肾阳气之虚有关，但其中尤其以上焦的心阳虚不能降伏下焦阴寒为前提。
水气上冲的典型表现是：气从脐下，或心下部位上冲胸咽，如豚之奔突，所以，古人称之为“奔豚气”。
然而气从脐下往上奔突的，则多与心肾阳虚有关；
气从心下部位往上冲逆的，则多与心脾阳虚有关。
水气上冲，既是水气病的病证特点，又是水气病的病理反映过程。
大凡水气上冲所经过的部位，如脐下，心下，胸中，咽喉，以至于头面，五官清窍等地，则出现胀满、悸动、憋闷，或噎塞，或咳喘，或眩晕等症状。
除此之外，辨识水气病，还可以从色、舌、脉诸方面观察。
望色：临床多见面色黧黑．或出现水斑(即额、颊、鼻柱、口角等处，皮里肉外，出现黑斑)。
舌体胖大，舌质淡嫩，舌苔多呈水滑之象；
切诊：脉象多见沉弦或沉紧。
治疗水气病，主要应采用温阳化饮，利水降冲的方法，选用以茯苓、桂枝为的一类方剂，而苓桂术甘汤则是苓桂剂的代表方。
茯苓在本方中有四方面的治疗作用： 一是甘淡利水以消阴；
二是宁心安神以定悸；
三是行肺治节之令而通利三焦；
四是补益脾土以防水气上冲。
桂枝的治疗作用有三方面：
一是补心阳以制水；
二是通阳以消阴；
三是下气以降冲。
茯苓桂枝相须相使，缺一不可。
如果有茯苓而无桂枝，则不能化气以行津液；
如果有桂枝而无茯苓，则不能利水以伐阴邪。
白术协茯苓补脾崇土以制水；
炙甘草助桂枝扶心阳以降冲。

国医大师熊继柏医案
病案1
焦某，男，51 岁
2009年 7月10日初诊：阵发头目颈项胀痛及头晕 10余年。
患者发作时伴面色潮红，头部潮热汗出，耳鸣，足底酸胀，舌苔薄黄腻，脉弦细。曾在某综合医院检查，发现血脂增高，血糖增高（具体不详）。
辨证：肝肾阴虚，肝阳化风。
治法：镇肝息风，滋阴潜阳。
主方：镇肝息风汤。
处方：
牛膝 20克，代赭石 15克
生龙骨30克，生牡蛎 30克
炒龟板 30克，白芍 15克
玄参 10克，天冬 10克
炒麦芽 10克，甘草 6克
天麻 10克，葛根 40克。
20剂，水煎服，日 1剂。
7月 31日二诊：头胀、晕显减，足心酸胀略减，仍阵发头面潮热，汗出，颈胀，舌红，苔薄黄，脉弦细数。
继以前方加勾藤 20克。20剂，水煎服。
8月 20日三诊：服药后头晕胀已止，足胀渐消，潮热、汗出渐减，再服 15剂，诸症基本解除。
【按语】《临证指南医案》言：“精血衰耗，水不涵木……肝阳偏亢，内风时起。”
风阳上扰则见头晕头痛、耳鸣、潮热汗出。
风阳内动致经脉不利，故有足底酸胀；
拟镇肝息风汤，滋阴潜阳，镇肝息风，则诸症得除。
病案2
左某，女， 54岁
2009年 2月 23日初诊：
阵发头晕 1年。患者阵发性头晕，伴颈胀肢麻，每发则呕逆，常口舌生疮，未正规治疗，病已1年。
就诊时兼畏寒，自汗，舌苔黄腻，脉细滑。
辨证：风痰上扰。
治法：化痰息风。
主方：黄芩温胆汤加味。
处方：
陈皮10克，法半夏 10克
茯苓 15克，枳实10克，
竹茹 10克，甘草 6克
黄芩 10克，野天麻 30克
勾藤 20克，僵蚕 20克，葛根 20克
15剂，水煎服，日 1剂。
3月 13日二诊：眩晕显减，疲乏，面淡黄，舌苔薄黄，脉细。
拟天麻温胆汤合四物汤加味。
处方：
野天麻 30克，陈皮 10克
法半夏 10克，茯苓 10克
枳实 10克，竹茹10克
甘草6克，当归 10克
白芍 10克，熟地 15克
川芎 10克，勾藤20克，葛根30克
15剂，水煎服，日 1剂
3月 27日三诊：前方服后诸症控制，以初诊之方再进 15剂，病症全除，此后未曾发作。
【按语】《丹溪心法》有“无痰不作眩”之说，本案患者眩晕而见呕逆，舌苔黄腻，显为痰热之征。
处以黄芩温胆汤直清痰热，取效在所必然。

国家级名老中医张兆元医案
患者男，69岁。 2015年 11月 3日初诊。
患者 2个月前因咳嗽咯血，就诊于北京某三甲医院，确诊为肺癌，脑部转移，行肺部肿瘤手术切除，并行头颅γ刀治疗。
就诊时可见患者体型消瘦、面色晦暗、持续性头晕伴有行步不稳、易摔跌，有间断性咳嗽、胁肋部隐痛、性情急躁易怒、纳差、咽干、口苦、眠差、小便调、大便干，视物旋转、恶心呕吐、咯血。
舌暗淡水滑、苔薄黄、脉弦。
主方：五苓散合大柴胡汤。
处方：
茯苓 25 g，猪苓 25 g
泽泻 20 g ，白术 10 g
桂枝 10 g，柴胡 25 g
大黄 10 g，枳实 15 g
黄芩 15 g，清半夏 15 g
生姜 10 g，大枣 10 g
水煎服，一日一剂，7剂，服上方 7剂后，患者头晕，口干苦，均有明显好转，行走渐平稳。
继续该方加减调理半年余，头晕渐愈，诸症缓解。
【按语】该患者为肺部恶性肿瘤脑转移，肺部手术、脑部γ刀术后，目前主诉为 “头晕 ”，
且头晕为持续性、伴有行步不稳、易扑跌、为水饮内停上泛清阳所致，
另患者亦有间断咳嗽、胁肋部隐痛、性情急躁易怒、纳差、咽干口苦、眠差、大便干、为少阳枢机不利、阳明里热内结。
治疗以温化水饮，疏解少阳，清热阳明。处方以五苓散合大柴胡汤。
五苓散一证，大多认为是太阳病表邪未解，内传太阳之腑，膀胱气化不利，水邪内停所形成的 “膀胱蓄水证”。
但是，纵观有关五苓散的所有条文，五苓散证主要表现为：
小便不利，或有头痛微热、头目眩晕、肿、短气而咳、水逆、吐涎沫、心下痞、水泻、脐下动悸以及为胃中干、烦渴、欲饮水、舌苔白滑、脉缓或浮。
概括言之，主要病机为 “气不化津，津停不布”。
人体津液的运行与输布，《素问·经脉别论篇》指出：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水津四布，五经并行。”
可见，人体津液是由肺、脾胃、三焦、膀胱、肾各脏腑协调完成；
而且水饮在人体内流动不居，布散于身体各处。
如果脏腑功能失调，水饮代谢异常，病理状态下
饮动下焦会出现脐下动悸
水饮阻于中焦，出现心下痞
如逆于胃，会出现吐涎沫
上凌于肺，则出现短气而咳
水湿下注大肠则泄泻
水饮外溢肌肤则出现水肿
而水饮如果上泛清阳，则会出现头眩。
该患者的主症 “头晕”即为水饮上泛于清阳的表现。
结合《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》第 31条：“假令瘦人脐下有悸，吐涎沫而癫眩，此水也，五苓散主之。 ”
此条文亦明确指出，“癫眩”一证，因之 “水”。
可见对于水饮上泛清阳所致的头晕，以五苓散治之切中病机。
大柴胡汤，见于《金匮要略》，用于少阳阳明合病
症见往来寒热，胸胁苦满，呕不止，郁郁微烦，心下痞硬，或心下满痛，大便不解，或协热下利，舌苔黄，脉弦数有力者
临床重视程度不及小柴胡汤，有许多学者将该方应用于急性胰腺炎、急性胆囊炎、胆石症等，疗效的确可靠。但是临证中，该方凡见少阳证又有里实内结者，辨证取用皆能取效。