子宫平滑肌肉瘤（uLMS）的基因突变谱与靶向治疗选择
软组织平滑肌肉瘤(leiomyosarcomas,LMS)是软组织肉瘤中的一个亚型，是一种侵袭性的软组织肉瘤，是具有明确平滑肌特点的细胞构成的恶性间充质肿瘤。大多数起源于血管壁，主要是静脉的血管壁，占所有软组织肉瘤的5-10％。子宫平滑肌肉瘤（Uterine Leiomyosarcoma，uLMS)子宫肉瘤中最常见的一种，初诊的中位年龄常为55岁，发病率低于2/10万人口，富于侵袭性，对化疗不敏感，对以PD-1为主的免疫治疗响应率也非常之低。
手术是治疗早期子宫平滑肌肉瘤的金标准，但术后复发率达50-70%。转移的常见部位集资为肺、分部、腹部和肝，中位生存期为63.96个月。术后辅助化疗在uMLS的作用是存在争议的。常用的化疗药物为多柔比星、异环磷酰胺、吉西他滨、多西他赛、曲贝替定、达卡苯嗪以及靶向药帕唑帕尼单药或联合应用，有效率从10%至50%不等。
与其它上皮性肿瘤相比，子宫平滑肌肉瘤常表现为低突变负荷（TMB），基因突变以拷贝数的变化为主以及甲基化改变。一项对216例uLMS的外显子测序研究，常见的突变基因为：
TP53：突变频率为61%。TP53是一种抑癌基因，该基因编码一种分子量为53kDa的蛋白质。在所有恶性肿瘤中，50%以上会出现该基因的突变，由这种基因编码的蛋白质是一种转录因子，控制着细胞周期的启动，从细胞分裂初始这个蛋白就起着决定性作用了。如果这个细胞受损，又不能得到修复，则P53蛋白将参与启动过程，使这个细胞在细胞凋亡中死去。有TP53缺陷的细胞没有这种控制，甚至在不利条件下继续分裂。针对 TP53六个热点突变（R175H，H179R，H193R，V216V，G245S，R273C），伏立诺他联合帕唑帕尼有一定的作用。一项伏立诺他联合帕唑帕尼用于携带TP53热点突变的肉瘤或直肠癌患者，疾病稳定时间及局部缓解（SD、PR）超过6个月（1 PR和3 SD≥6个月），PFS中位数为3.5个月，中位数为OS为12.7个月，较TP53非热点突变有优势。TP53非热点突变体，联合用药评估为，中位无进展生存期（PFS）为2.2个月，中位总体生存期OS为8.9个月。
RB1：突变频率为48%。RB是一种抑癌基因。Rb基因（Rb gene）在许多不同的癌肿里处于突变状态，但是首次报导是它在眼部恶性肿瘤（视网膜母细胞瘤retinoblastoma）发生中所起的作用。这种基因的蛋白质（protein）产物是一种转录（transcription）因子，其可控制驱使细胞进入分裂过程的重要基因表达。RB1基因的产物pRB的经典功能是抑制E2F转录因子家族。pRB在有丝分裂过程中发挥的作用既可以依赖E2F也可以不依赖E2F。研究人员发现缺失RB1的小细胞肺癌细胞系高度依赖与染色体分离有关的多个蛋白，其中包括Aurora B激酶。因此, AuroraB被视为具有很好市场潜力的抗肿瘤药物开发的一个新靶点,并受到极大的重视。
ATRX：突变频率为34%。该基因编码的蛋白含有一个atpase/螺旋酶结构域，因此属于染色质重塑蛋白的swi/snf家族。这种蛋白被发现经历了细胞周期依赖性磷酸化，它调节其核基质和染色质的结合，并表明它参与有丝分裂的间期基因调节和染色体分离。这些突变导致DNA甲基化模式的不同变化，这可能提供染色质重塑、DNA甲基化和发育过程中基因表达之间的联系。利用合成致死的原理，PARP抑制剂奥拉帕利/尼拉帕利可以考虑使用。
PTEN：突变频率为19%。PTEN基因是近年来发现的一种新的肿瘤抑制基因，也是是继p53和Rb基因之后，与肿瘤发生密切相关的一种抑癌基因，其产物PTEN蛋白具有脂质磷酸酶活性和蛋白磷酸酶活性。PI3K/AKT信号通路为生物体内重要的生存信号通路。实验证实PTEN主要是通过其脂质磷酸酶活性作用于PI3K的下游靶分子PIP3从而阻断PI3K/AKT信号通路来实现其抑癌作用,故有学者将它们称为PTEN-PI3K/AKT信号转导通路。存在PTEN失活的患者不能从免疫治疗中获益，mTOR抑制剂依维莫司或替西罗莫司可以考虑。
MED12：突变频率为11%，MED11即中介体复合物亚基12(Mediator complex subunit 12，MED12)基因，在60%的乳腺纤维腺瘤中，该MED12的基因存在频繁突变。MED12抑制是通过增强转化生长因子β受体(TGF-βR)这一与细胞生长和死亡相关的蛋白质信号引起了耐药性。在MED12缺陷细胞中抑制TGF-βR信号，可使它们恢复对药物的反应。结果表明当前在临床试验中测试的TGF-βR抑制剂或可对抗MED12突变癌症患者的耐药性。目前尚没有针对性的药物。
CDKN2A/B：突变频率为9%。CDKN2A基因又称这P16基因，定位于染色体9p21，全长8.5kb，含有3个外显子，编码148个氨基酸组成的蛋白质。Pl6蛋白可与CDK4、CDK6结合，抑制周期素D（CD）与CDK4形成具激酶活性的复合物，阻断该复合物对RB蛋白磷酸化，使细胞停止于G1期，对细胞周期进行调控。如果CDKN2A基因发生突变或缺失，就解除了对cyclinD-CDK4复合物的抑制，使其发挥抑制RB的功能，细胞获得无限增殖能力。CDKN2B基因与肿瘤抑制基因CDKN2A相邻，位于一个在多种肿瘤中经常突变和缺失的区域。该基因编码一种与CDK4或CDK6形成复合物的细胞周期蛋白依赖激酶抑制剂，并阻止CDK激酶的激活，因此编码蛋白作为控制细胞周期G1进展的细胞生长调节剂发挥作用。该基因的表达被发现是由TGF-β显著诱导的，提示其在TGF-β诱导的生长抑制中的作用。细胞周期CDK4/6抑制剂Palbociclib(哌柏西利)、Ribociclib(瑞柏西利)、Abemaciclib(玻玛西利)在多种肿瘤中应用有效。
PDCD1：突变频率为7%。程序性细胞死亡蛋白1，也称为PD-1和CD279（分化簇279），是细胞表面的一种蛋白质，通过下调调节免疫系统对人体细胞的反应。免疫系统，通过抑制T细胞炎症活动促进自身耐受。这可以预防自身免疫性疾病，但它也可以防止免疫系统杀死癌细胞。PD-1是免疫检查点，通过两种机制防止自身免疫。首先，它促进淋巴结中抗原特异性T细胞的凋亡（程序性细胞死亡）。其次，它减少调节性T细胞（抗炎，抑制性T细胞）的细胞凋亡。PD-1抑制剂是阻断PD-1的一类新药，可激活免疫系统攻击肿瘤，并用于治疗某些类型的癌症。人PD-1蛋白由PDCD1基因编码。PD-1是属于免疫球蛋白超家族的细胞表面受体，并且在T细胞和pro-B细胞上表达。PD-1结合两种配体PD-L1和PD-L2。很遗憾，帕博利珠单抗在针对子宫平滑肌肉瘤的临床试验中并未观察到客观缓解的病人。
RAD51B：突变频率为7%。RAD51B基因位于15号染色体长臂1区5带（15q15.1），编码43kD的多肽。RAD51蛋白 在DNA损伤后的修复过程中发挥着引导重组交换的关键作用，是同源重组修复的中心分子。可以考虑使用PARP抑制剂。
BRCA2：突变频率为7%。乳腺癌易感基因(breast cancer susceptibility gene，BRCA)是重要的抑癌基因，包括BRCA1和BRCA2。BRCA2蛋白含有一个70aa基序的几个拷贝，称为BRC基序，这些基序介导了与在DNA修复中起作用的RAD51重组酶的结合。BRCA2被认为是肿瘤抑制基因，因为BRCA2突变的肿瘤通常表现出野生型等位基因的杂合性（LOH）缺失。
PARP抑制剂对存在携带BRCA2基因突变的uLMS有效。
MAP2K4：突变频率为7%。该基因编码有丝分裂原活化蛋白激酶（MAPK）家族的一个成员。这个家族的成员作为多种生化信号的整合点，参与多种细胞过程，如增殖、分化、转录调节和发育。它们形成一个由mapkks、mapkks和mapks组成的三层信令模块。该蛋白在丝氨酸和苏氨酸残基处被mapkks磷酸化，随后在苏氨酸和酪氨酸残基处磷酸化下游mapk靶点。据报道，小鼠体内的一种类似蛋白质在肝脏器官发生中起作用。该基因的一个假基因位于x染色体的长臂上。选择性剪接导致多个转录变体。MEK抑制剂曲美替尼/司美替尼能抑制MAP2K4基因突变。
FLCN：突变频率为6%。该基因位于17号染色体的Smith-Magenis综合征区域。该基因突变与Birt-Hogg-Dube综合征有关，后者以纤维滤泡瘤、肾肿瘤、肺囊肿和气胸为特征。该基因的选择性剪接导致编码不同亚型的两个转录变体。鉴于FLCN基因涉及mTOR信号通路，mTOR抑制剂可以尝试。
TP53和RB1常伴随突变，但与CDKN2A/B的突变发生互为排斥。RB1基因突变在TP53野生型亚组中，是较长生存时间的预后因素。TP53/RB1双突变组的OS高于TP53突变/RB1野生型组，OS分别为89.9个月vs67.1个月。
不可切除的子宫平滑肌肉瘤的治疗依然是困难重重，针对有驱动基因突变的uLMS，除了抗血管生成药以外，又多了一种选择。