肺类癌

作者：赣州市立医院 皮小军

病例——

女 27岁 主 诉：发热6天，咳嗽咳痰3天

现病史：患者缘于6天前无明显诱因出现发热，自测体温39.6℃，伴有头晕、头痛，无咽痛，无鼻塞、流涕，无咳嗽咳痰，无恶心、呕吐、腹泻、腹痛，第二天至东外社区卫生服务站就诊，子静脉点滴“头孢嘯肝和化痰药（具体不详）治疗2天，输液第二天出现腹泻，水样便，每天1-2次，无腹痛。3天前出现咳嗽、咳痰，夜间明显，为黄脓痰，无痰血，今晚再次出现高热，自测体温39.5℃，无明显呼吸困难，无胸闷、胸痛，遂来我院就诊，拟“发热查因”收入院，患者自起病以来，精神、睡眠、饮食一般，大小便正常，体重无明显增减。

讨论：

年轻女性，发热、咳嗽，抗炎治疗后症状无好转，CT平扫右肺中下叶大片状实变影，支气管未见显示；增强扫描下叶支气管内可见结节，呈明显均匀强化，远端阻塞性实变明显均匀强化，另支气管内可见条状粘液栓；考虑类癌

临床特点：

• 类癌是好发于消化道的一种神经内分泌肿瘤，发生在肺部较少见，文献统计肺类癌发病率仅占肺部肿瘤疾病的1% ～ 2%。好发于中老年患者。

• 肺类癌临床表现多样，缺乏特异性，主要症状表现为咳嗽、咳痰、咯血、胸痛，也可体检时偶然发现。因为肺类癌肿块组织质柔软、血供丰富，因此患者常表现为痰中带血或咯血等症状。但本病临床症状无明显特异性，部分患者可无任何不适，因此可能导致误诊而延误病情。由于 Kultchitsky 细胞具有内分泌功能，可引起部分病例出现类癌综合征，表现为皮肤阵发性潮红、腹泻及哮喘发作样呼吸困难。

• 临床根据类癌的生物学行为分为分化较好的典型类癌和有侵袭性的不典型类癌，不典型类癌具有淋巴道与血道转移等特点，患者的局部淋巴结转移率可达到 40% ～ 48%，远处转移达到 20%，转移至肝脏、肾上腺、骨骼、颅脑及皮肤等处常见，WHO 将它归为低度恶性肿瘤。典型类癌恶性程度低则少有此特点，一般局限于支气管壁内。

CT表现：

1）中央型类癌

（1）肺门区支气管腔内“息肉样”病灶，肿块呈“水螅样”长条状或支气管腔狭窄。

（2）类癌生长缓慢，大多边缘光整

（3）向管外生长形成的软组织肿块

（4）15%〜30%的病变见局限性或弥漫性钙化。

（5）阻塞性肺炎或肺不张，部分患者可见“粘液镶嵌征”，为肿瘤阻塞支气管引起远端粘液阻滞所致；少数患者可合并胸腔积液及可见胸膜凹陷征

（6）增强扫描有显著、均匀的强化。

（7）很少出现坏死、液化、囊变和空洞，出现肺门、纵隔淋巴结转移非常少见，出现远处转移更少见

2）周围型类癌：

（1）周围肺野内圆形或椭圆形结节、肿块。

（2）边界清晰、光整，可有轻度分叶

（3）密度多均匀，较中央型钙化少见。

（4）增强扫描有显著均匀的强化（支气管动脉供血）。

中央型类癌鉴别诊断

1.中央型肺癌：好发于中老年男性，侵及的支气管壁不规则增厚，与正常管壁分界欠清，支气管腔呈向心性或“鼠尾”状狭窄、截断，侵出支气管腔外的肿块往 往形态不规则，较大肿块常出现液化坏死导致密度不均，增强后呈不均匀性强化，易出现肺门、纵膈淋巴结转移，胸膜腔转移；而类癌好发于青中年女性，侵及的支气管局部管壁增厚，与正常的管壁分界清楚，局部呈乳头状突起，表面光滑，肺门旁肿块往往边缘光整、轮廓清楚、密度均匀，增强后大多呈均匀明显强化，典型类癌很少发生肺门、纵膈淋巴结转移及胸膜腔转移。

2.支气管内膜结核：侵犯的支气管范围广泛，支气管壁呈不均匀性增厚，受累支气管走形较为僵直，部分管壁可见线条样钙化，可多支支气管受累同时受侵犯，管腔多有不同程度的狭窄，甚至闭塞。管壁薄厚不均支气管旁一般无明显肿块影。

3.中央型小细胞肺癌：主要沿支气管壁黏膜下及管腔外生长，较少引起支气管阻塞，出现肺部阻塞性改变多属晚期，早期易发生纵隔肺门淋巴结及远处器官转移，纵隔肺门肿大淋巴结和原发性肿瘤融合并侵犯相邻胸部大血管；分叶少，边界较光滑，不易发生空洞，肿块一般沿支气管长轴蔓延，包绕支气管，增强后呈中度均匀强化。

周围型类癌鉴别诊断

1.  硬化性血管瘤

（1）中年女性；

（2）多数无临床症状，少数有咳，咯血等病史；

（3）多数为单发；

（4）CT表现为边缘光整，圆形或类圆形结节或肿块，多位于胸膜下，分界清楚，密度均匀，可钙化；

（5）增强后常有血管影与病灶相连，有明显均匀延迟进行性强化；

（6）特征性表现：血管贴边征、空气新月征、尾征、肺动脉为主征

2.肺错构瘤：最常见肺内良性肿瘤，40-60岁多见；多见于男性，爆米花样钙化或脂肪密度为其特征性的表现，一般无强化。

3. 结核瘤：中青年多见，好发于两肺上叶尖后段与下叶背段，呈类圆形或不规则，点状钙化，多伴有卫星病灶，增强后呈环形强化或无强化

4.炎性假瘤：

（1）临床上30-40岁多见，多数无临床症状。病理为炎性细胞组成的肉芽肿。

（2）常呈三角形、圆形或类圆形，边界清楚，密度均匀

（3）多无分叶及短毛刺，少数可有长毛刺，胸膜增厚

（4）增强后明显强化

（5）病变成明显刀切征、桃尖征

5.周围型肺癌：结节或肿块分叶、毛刺、棘状突起、胸膜凹陷等征象。增强后有轻中度强化，强化不及PSH显著。

6.周围型小细胞肺癌，肿块多呈结节状或葡萄状，结节状病灶多为单结节型，形态较规整，边缘较光滑，无分叶或浅分叶，毛刺征及胸膜凹陷出现率低；葡萄状病灶表现为沿小支气管生长的串珠状大小不等结节病灶，密度较均匀，少有空泡征、空气支气管征，增强后，出现轻中度强化。

小结：

总之，中央型肺类癌，尤其是典型类癌的临床和CT表现具有一 定的特征性：年 轻女性，CT表现为侵及中下叶支气管的肺门部肿块，边缘清楚、光整，密度均匀，增强后明显强化，应提示本病的可能。

参考文献：

1.黄红传 吴坤亭 纪忠义 多排螺旋CT对肺类癌的诊断价值

2.林奇辉1，张善华1，严金岗1，周海伟1，王兆宇2（浙江省舟山医院 １．放射科；２．病理科 浙江 舟山 ３１６０２１）中央型肺类癌的临床及 ＣＴ表现（附７例分析）

3.刘丽，丁世荣，蒲鹏，王国俊，苟代文，王统文，何旭兵 支气管内膜结核的多层螺旋 CT 表现及鉴别诊断

4.范新华，孟 爽，张洪彬  小细胞肺癌的 ＣＴ征象特点分析