麻黄附子细辛汤与麻黄附子甘草汤的临床运用医案
【原文】
1.少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄细辛附子汤主之.
2.少阴病，得之二三日，麻黄附子甘草汤微发汗。以二三日无里证，故微发汗也。
【组成】
麻黄6g 附子6g 细辛6g
麻黄6g 附子6g 炙甘草6g
【煎服方法】
水浸30分钟，煎30分钟，约600ml,分、早、午晚3次温服。
【功效主治】
寒邪直中少阴，表里皆寒，症见发热、恶寒、无汗、脉沉者。
【禁忌】
1.口干、口苦，思饮、喜冷者，忌之。
2.自汗出者，忌之。
【类方】
桂枝加附子汤：同为太阳少阴同病治方。不同者，麻黄附子细辛汤证表实里虚，而桂枝加附子汤证表里倶虚，故一者无汗，一者自汗。
【临床运用】
麻黄细辛附子汤的临床运用：
1.治头痛连脑者。（《医贯》)
2. 暴哑声不出，咽痛异常，卒然而起，或欲咳而不能咳，或无痰，或清涎上溢，脉多沉紧，或数疾无伦，属大寒犯肾也。麻黄附子细辛汤温之。（《张氏医通》）
2. 治肾脏发咳，咳则腰背相引而痛，甚则咳涎；又治寒邪犯脑齿，致脑齿痛，宜急用之，缓则不救。（《证治准绳》）
3. 失音。寒邪外袭，初见寒热咽痛，继则声嘶失音，咽微红不肿，舌质淡，脉沉细，二剂而愈。（《经方应用》）
4. 病态窦房结综合征。症见心悸、胸闷、胸痛、头晕、头痛、昏厥、乏力、畏冷、健忘、脉迟者。（《上海中医药杂志》1980；5：32)
5. 脑垂体微腺瘤；脑垂体前叶功能减退；脑垂体侏儒症；脑垂体消瘦综合征。（《当代医家论经方》）
7.阳虚癃闭。（《新中医》1977;增2：7)
8.手足厥，但欲寐，全是少阴寒证，宜麻黄细辛附子汤，而于水肿一症尤宜。（《经方实验录》）
9.附子、细辛为温性振奋药，能振兴细胞机能，促生体温，并有镇痛作用。运用于衰弱患者之感冒、老年性肺炎、衰老者慢性支气管炎，痰喘咳嗽，有畏风恶寒，身体痛或头痛者。(《古方临床之运用》）
10.治乳腺炎。（《云南中医杂志》1982;1:56)
麻黄附子甘草汤的临床运用：
1.水之为病，其脉沉者，宜麻黄附子汤。（《金匮要略》）
2.治风湿水疾，身体面目肿，不仁而重；皮水用之良。(《千金翼》） .：
3.肺源性心脏病。（《江西医药》1963;7:17)
4.心律失常型冠心病。（《江西中医药》1980;4:：29)
5.但欲寐。兼身无热，脉细无力。（《经方实验录》）
6.遗尿。伴面色淡黄，微浮肿，舌淡苔薄白，脉濡缓，五剂愈。（《四川中医》1987;5:23)
【浅议】
两方皆温阳解表，为治太阳少阴两感证之方，临床使用以恶寒，无汗，不喜冷，脉沉细或沉迟为目标。初发者，宜麻黄细辛附子汤；得之二三日，较轻缓者，宜麻黄附子甘草汤。
本证病机为肾阳素虚，复感风寒，即太阳少阴两感证，实则外感内伤同病、外感轻而内伤重也。言太阳病者，以具有恶寒发热，寒重热轻，头痛骨楚，无汗咳喘，鼻塞涕清；谓少阴病者，表现面色苍白或淡暗，憔悴无华，精神萎靡，但欲寐，言语低微，背恶寒，手足不温，身蜷腰酸，体重水肿，小便清长，口不渴，不思冷，舌体胖、质淡润、苔薄白，脉沉细，或迟缓，或结，或浮而无力，或两尺独弱也。多见于小儿、老人、久病、产后、经后、房后、遗精后，或有过用寒凉、抗生素、激素之病史，且病程绵长，不易痊愈。本方温阳解表，取麻黄辛温发散，以解太阳之邪，附子温少阴之阳。二者相伍，则阳气可充、寒邪可散。
“始得之”，“得之二三日”，为仲圣按日辨证之示例，亦系使用二方之区别。盖始得之，病势较急，正气相对不虚，或有头痛、身痛。麻黄细辛附子汤方无补药，可知偏于祛邪镇痛而不偏扶正。麻黄附子甘草汤证，正气较虚而病情较缓，虽无明显虚象，然病已二三日，尤在泾谓：“寒邪不可不发，而阴病又不可过发。”故甘草易细辛，则发散力减轻，而且正气无伤。虚象明显者，可据证加人参、熟地、当归等补益之品。总之，本证虽云少阴里虚，然尚未至吐利清谷、肢厥脉微之阳气衰竭，故不须四逆汤救里，而宜本方表里同治。
【病案】
1. 扁桃体炎
陈某，女，60岁，海口市人，2005年12月5日初诊。扁桃体经常发炎，已逾十年。口服、注射多种抗生素，更加强的松或地塞米松，逶延旬日似愈，然未几依然。中药银翘解毒丸、牛黄上清丸等亦屡试不验。近又疼痛月余，服罗红霉素、Vc银翘片一无反响，遂登门求服中药。
望其面色晦黯，山根横纹甚显，双目凹陷，浑浊少神，佝偻其身，蹒跚其步，龙钟颇甚。咽峡不焮，双侧乳蛾略大。舌质淡，苔薄白微腻。询知咽痛彻颈，恶寒无汗，不发热，头痛，咳嗽无痰，夜间尤甚。纳谷无味，口不干、不苦。大便不畅，着凉即泄泻。神疲乏力，腰足酸软。诊得脉象沉细，腹软无压痛。
审脉度证，太阳少阴两感证已尽显无遗，表里皆寒诸症，一如霜叶萧森，寒风冷云。病至于此，应需温阳益气，发散寒邪，方可别有洞天。若以炎为火上之火，再投寒凉，叵测之证，恐将至焉。遵尤在泾“少阴咽痛，甘不能缓者，必以辛散之；寒不能除者，必以温发之”之说，拟：
麻黄6g 附子10g 炙甘草6g 细辛6g 杏仁10g 党参10g 二剂
12月7日二诊：药后微汗出，咽痛止，头微痛，畏寒大减，夜仍咳嗽，舌脉如前，守方二剂。
12月11日三诊：畏寒不再，诸症均失，精神大好。求索根治之方，嘱服金匮肾气丸2〜3月。
按：阳气不足，由来已久，致寒邪羁伏，频频相顾，故用附子温固少阴，麻黄启散太阳，甘草健脾益中。复以头痛，咳嗽，阳气久虚，加入细辛、杏仁、党参，帆随风转，药因症施，方证相投，幸如所料。《伤寒论》麻黄细辛附子汤与麻黄附子甘草汤，以得之二三日为别。本案病已月余，应麻黄附子甘草汤以治，因并见头痛，故将细辛一并投之。乙酉冬，余居琼疗养，左右知业医，求为之治，后相互介绍，诊者日众。经观察，多有畏寒、便溏（本地呼烂）、不思饮，舌质淡白，脉象沉细等阳虚证候。何也？余以为海南气温高，“炅则腠理开，荣卫通，汗大泄”，致阳气虚。再者，海南人至冬赤脚行者有之，以其不知寒从足下生也。盖足之三阳皆终于足，长期脚履寒凉，阳气焉能不伤？《素问·生气通天论》云：“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰。”故阳气岂可不加珍护？奉告诸君，常食姜，暖益足，养阳之法也。
2. 过敏性鼻炎
车某，8岁。两岁始鼻塞、喷嚏，变天尤甚，经常感冒，几家医院皆谓过敏性鼻炎，免疫功能低下，杂治不愈已六载矣。2005年12月18日初诊：鼻塞，涕清稀色黄，晨起喷嚏多，不发热，不恶寒，纳可，不思饮，大便日一行，常尿床，夜卧磨牙。舌尖红，苔薄白，有剥脱，脉沉细。
审证察脉，此风热蕴肺，气阴不足证也。询知患儿出生之年，火运太过，少阳司天，厥阴在泉，主客气皆为少阳相火，禀赋火热为主，结合舌红涕黄，治当宣解为宜。拟：
麻黄6g 杏仁6g 石膏15g 甘草4.5g 蝉衣6g 辛夷4.5g 三剂
二诊：鼻塞不解，舌脉同前，守方三剂。
三诊：鼻仍塞，涕清如水，咳嗽无痰，卧则咳甚，不恶寒发热，纳可，不思饮，大便溏，日一行，舌淡红，剥苔，脉右浮细。风邪在肺，治当宣散。宣散之法，有辛凉辛温之异，连用6剂，症不见轻，反有增重之感。窃思，病分寒热，非此即彼。且测发病之年，太阳寒水司天，太阴湿土在泉，由是变辛凉为辛温，拟：
麻黄6g 附子6g 甘草6g 杏仁10g 生姜6片 一剂
四诊：药后微汗出，鼻窍通，咳嗽大减，苔脉如故，原方再进一剂。
五诊：咳嗽止，大便成形。舌苔剥，脉沉细略数，为气阴两虚证，即西医所谓之免疫功能低下也。续下之治，当气阴双补，拟麦门冬汤加减：
麦冬10g 党参10g 甘草6g 乌梅10g 石斛10g 黄芪10g 苏子10g 粳米10g 红枣5枚 五剂
按：《素问·六节脏象论》云：“不知年之所加，气之盛衰，虚实之所起，不可以为工矣。”《五常政大论》云：“故治病者必明天道地理，阴阳更胜，气之先后，人之寿夭，生化之期，乃可以知人之形气矣。”初，执著于出生禀赋，火运之年，三少阳相火主令，及舌红涕黄，择辛凉以治，六剂不效，始测发病之年，方知太阳寒水外袭。改弦更张，果然中鹄。可见，诊治须遵“气之动变，固不常在”，方可应对“神用无方”。
3. 咳嗽
张某，女，73岁，哈尔滨人。着凉咳嗽多年，冬日益甚。背膂如扇，故穿厚棉背心以御寒。今至海口，虽较东北温暖甚，然亦有低温之日，是以咳嗽依然，于2005年12月26日随其侄来诊。
咳嗽月余，痰甚少，不发热，无汗出，背畏寒，四末不温，神疲气怯，口中和，胃纳尚可，大便二日一行。舌质淡，苔薄白。脉沉细。
年老体弱，钟漏欲歇。阳气不足，难以统营卫、肥腠理、卫外以固，娇脏是以受邪而咳，故温阳散寒乃为正治之法。麻黄附子甘草汤为太阳少阴两感证之治方，本案虽无太阳证，然阳虚肺寒无疑。拟：
麻黄10g 附子6g 甘草6g 杏仁15g 五味子6g 二剂
二诊：一剂咳减，二剂已。阳虚气弱，非一时可复，嘱服金匮肾气丸二至三月。
4. 太阳少阴两感证
张某，女，42岁，市政府干部。戴节育环后月经过多，初颇忽视，之后腰脊酸痛，眩晕头痛，小便频数，咳则遗尿等肾虚证状接踵而至。取环后，除经量减少外，其余诸症并未消失。常找余诊治，服滋补脾肾之品，症状多可减轻。今时近立冬，气温下降，彼外出感寒，归来即恶寒不已，时欲添加衣被，不汗出，不发热，鼻塞，流清涕，吸入冷空气后眼泪如泉，口干不欲饮，舌淡红，苔薄白，脉象沉细。
观其脉症，知其少阴虚弱，真阳不足，复为风寒所袭。不温其阳，何以作汗？汗不得出，邪何以解？拟麻黄附子细辛汤：
附子10g 麻黄6g 细辛6g —剂
二诊：药后微汗出，诸症解。嘱服归脾丸、金匮肾气丸以增机体抗疫能力。
5.恶寒
刘某，女，29岁，忻县预制厂化验员。阑尾手术后，身体恢复较差，精神一直不佳。胃纳不振，经常泄泻。近又外感风寒十余日，虽未至卧床，然神疲无力，恶寒咳嗽始终未止。服抗病毒、抗菌、解热镇痛药均不见好，遂求服中药。
恶寒无汗，鼻塞咳嗽，痰涎清稀不爽，为太阳风寒袭表之象，然脉不浮反沉细，身不热，手足凉，口干不欲饮，皆一派阳虚证状。由是观之，乃太阳少阴两感证也。当温阳解表以治。拟仲圣麻黄附子甘草汤加味：
麻黄6g 附子6g 甘草6g 杏仁10g —剂
二诊：药后周身汗出，诸症随失，拟归脾丸善后之。
——本文摘自《经方躬行录》
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