马天明：络病理论在皮肤科的应用（下）
· 作者简介 ·
马天明，副主任医师，医学博士（后），黑龙江中医药大学附属第二医院皮肤科副主任，黑龙江省中西医结合学会皮肤病分会常委兼秘书、黑龙江省中医药学会皮肤病分会委员、黑龙江省中医药学会外科委员会委员、黑龙江省龙江医派研究会理事、黑龙江省络病学会理事，中国整形美容协会中医美容分会传统与现代技术融合专业委员会委员、中西医结合专业委员会委员，中华中医药学会皮肤科分会委员，主持完成及在研省部级、局级课题4项，国家核心期刊发表论文十余篇，研究方向为温病及络病理论在皮肤科上的应用。
· 讲课正文 ·
（接上周三内容）再看络病的一个药物分类，一个理论形成来说，包括理法方药理论，它的病因病机知道了，治疗大法是以通为主，那具体用药包括以下十大类，第一是辛温通络，包括桂枝、细辛等，临床用于一些叫慢性荨麻疹，辨证来说的话，效果还可以。第二是辛香通络，包括降香、薤白、乳香、冰片等，用于带状疱疹后遗神经痛。辛润通络包括当归、桃仁等，这个应用不是很多。第四个化瘀通络，包括水蛭、土鳖虫等，这个临床在带状疱疹后遗神经痛应用相比较多一些。第五个是搜风通络，搜风通络包括全蝎、蜈蚣、蝉蜕、乌梢蛇等，临床用于一些慢性硬疾病、顽固性疾病、瘙痒性疾病，辨证基础上恰当运用，效果还特别不错。第六个叫祛风通络，祛风通络一般用于一些痹症、关节炎类疾病，包括银屑病关节炎类的诊疗过程中效果还不错，包括雷公藤、海风藤、络石藤等。第七个是清热通络，清热通络代表是忍冬藤，忍冬藤临床在结节性红斑或者是变异性血管炎里面应用效果还不错。临床应用感觉结节红斑，忍冬藤应用效果要比金银花、连翘的效果要更突出一些。第八个是补血通络，包括鸡血藤，可以用于银屑病血瘀型或者是斑块型，临床恰当应用，效果还是不错的。第九个叫滋补络道，包括鹿茸、紫河车、猪脊髓等，这个来说的话，临床不敢应用，因为体会不深。第十个叫补气养络，补气养络，就是刚才提到那个类天疱疮患者，补气养络，就是以参苓白术散调理整个脾胃之气，所以说把人参换成党参。
这个病人是我参加工作第二年，我印象特别深，因为这个患者现在还跟我联系，他也是银屑病就诊，患者四肢、整个躯干典型的一个皮疹，反复发作数年，各个医院也都去过，因为这病本身就是有时候轻有时候重，有时候消点，有时候起点，就是整个皮疹，是以躯干、下肢为重，近日伴有剧烈瘙痒，近日由上呼吸道感染病史，咽痛，舌质红，苔是薄腻的，三交分布，脉滑细数。西医诊断是银屑病，中医辨证来说叫血热日久伤阴入路。因为这个患者是06年的，我当时参加工作第二年，所以说对于图片，对于临床诊疗的重要性还体会不多，所以当时没有留下那个图片，包括皮疹、舌像啊，还是比较遗憾的。他的辨证来说的话就已清营汤打底，加入清热清热解毒药，大青叶、板蓝根，因为它伴有感染的因素。
因为这个患者是06年的，我当时参加工作是第二年，所以说对于图片对于临床诊疗的重要性还体会不多，所以当时没有留下图片，包括体检、舌象啊,还是比较遗憾的，他的辨证来说的话就以清营汤打底，加入清热解毒药大青叶板蓝根，因为它伴有感染的因素，加入蛇舌草、半枝莲清热解毒，水牛角是清热的，剧烈瘙痒加入苦参、白鲜皮等，随症加减效果比较明确，中间有伴有感染因素，伴有饮食刺激的对症加减效果都不错。患者是去南方出差，其实借着出差的机会就是到南方疗养定居，所以说吃汤药不太方便，就把第五次就诊的方药制成丸药，就告诉他交代其饮食忌口。
这患者在07年电话联系，皮疹完全消退，没有新发的皮疹，随访至今，因为他今年也过来了，今年来是以湿疹为主，说皮疹这月复发，但是这月复发，一是考虑这个辨证的前提，第二还是考虑一个地域因素，因为她病痊愈后去三亚，今年刚刚回来，因为这个气温、气候对于银屑病的复发起到一个很好的预防作用，所以说气候因素对于这个复发这个作用也是很大的。
这个患者我们来看一下，这个简单分析一下这个病史数年就是以前的就诊病人，西医是以常规的维A酸为主，中药是清热解毒，效果始终不是特别明显，在病人基础上的话辨证为血热日久伤阴入络，所以在常规清热解毒中药基础上加入养阴通络的玄参、生地、麦冬，搜风通络的蜈蚣，然后效果明显，因饮食刺激，躯干有新发皮疹，故加大黄芩用量，以祛除中焦之湿热，因为他舌苔一个是三焦分布，三焦分布中医讲辨证是三焦湿热，但三焦湿热的核心来说的话是以中焦湿热为主，就是加大黄芩用量祛中焦湿热，因为中焦湿热祛除，整个气机通畅，自然代谢会通畅很多，睡眠不好加入夜交藤安神随症加减，就是说效果还是很明确，所以这边的本就是这个患者治疗是在辨证基础上，配合久病入络病理论，加入通络的药物，使入络的血热湿热病邪可以彻底清除，疾病得以痊愈，至今未反复。
第二个病例是说腹部开水烫伤后遗留腹腔灼热，这个是借用我那个老师的病例，因为我感觉是效果比较好，而且是相对这个理论阐释得比较清楚，我就借过来用了。这个病史情况是常某是60岁，在16年4月22日就诊，就元旦时是热敷热水袋烫伤致腹部烫伤，在哈市第五院处置后局部烫伤无感染，一个恢复良好，就皮损表面非常好，没有任何一个溃疡面破坏面等等，但一周后自觉腹腔灼热再去医院就诊，就是说因为西医治疗的话以叫一个外在的一个对症的，它对一个自觉症状来说的治疗不是它的优势，也不擅长，再转诊至哈医大医院皮肤及消化科，因为西医的话它治疗的优势是在一个具体有形的一个病症治疗的话，它是优势。对于无形的一些自觉的症状来说的话，治疗不是它的优势。它是中医的一个优势，归属于中医的方法，整个四诊来说是腹部烫伤，病症恢复中没有明显不适，局部皮损已经恢复，没有溃破，没有溃疡等，但自觉腹部灼热难忍，伴头晕心烦失眠等。一个舌脉是舌质红绛有裂纹，舌苔略黄白厚腻，右脉弦滑。其他情况是身高1米7，体重75公斤，其实是一度肥胖，血压左侧为142/92mmHg，右侧为160/86mmHg，是高血压一级。
我们看一下这个患者，她的一个局部皮疹来说的话，整个一个创面也就是烫伤面完全恢复，就有些色素沉着，没有完全修复，舌苔舌质红绛。苔是一个三焦分布，中间是有裂纹，在群里有位老师讲那个运用就是说相机照图片的一个重要性，手机这个照的效果来说的话跟实际来说还是有偏差，这点的确是说还是差得多一些，这也是以后需要值得注意的地方。他这个方底也是以清营汤为主，玄参、麦冬、生地、白芍，加大白芍养阴的力度，因为她舌质红绛舌有裂纹，加入天麻、钩藤、川牛膝、丹参、竹叶、双花、连翘、鹿衔草、半夏、莱菔子、生姜，效果反馈：取药当天服用一包，当夜即腹腔灼热完全解除，睡眠良好，三天后电话反馈头晕、眼干、心烦症状也完全消退。
这个病取效的关键是清营汤在清热凉血基础上透热转气开表而多层同治。这里面就包括络病一个理论的应用。首先看，具体分析一下腹部烫伤为致病三因中不内外因，这个热邪猝然郁阻于卫表阳络，就是说腹部皮肤，内传阳明气经、热郁失降，就是顺传阳明，所以说出现腹腔灼热，舌胎黄白略腻和一度肥胖，提示有湿阻，气经之热再传，就是所说的话她表面皮肤症状基本消退，但是为什么还出现一个自觉症状，就是气经之热再传，波及营血，所以导致心烦失眠，舌质红绛等。舌质红绛，就整个一个这个病理变化来说的话，叫热灼阴伤，更助阳热上攻，舌质有裂纹，右脉弦滑，头晕，又收缩压高明显为佐证，就是把中医的理论和西医的理论相结合来佐证一下这个病因病机，叫热灼阴伤，更助阳热上攻。
我们来具体分析一下腹部皮肤烫伤，刚才是说从理论分析，这样结合一个具体用药分析，腹部烫伤是不内外因，非外感六淫等，叫热邪猝然郁阻卫表阳络，所以因为在卫表阳络，所以用凉散卫表郁热法，是以银翘散为主，是双花、连翘竹叶、生姜为基础方基本汤底。第二话热邪入里化热叫内传阳明气经，热郁失降，所以说用清降透解阳明的方法以半夏、莱菔子、麦冬，这里面双花、连翘、竹叶，为啥加上麦冬、双花、连翘，是说也是一个清透的方法，气经之热再传叫波及营血分，因为外感温热之邪的话，一个病理变化就是从卫气营血，如果在卫分控制不住内传阳明，阳明如果没得到很好的一些出汗，叫再传进入到营血分，所以进入到营血分，方法就采取清透营血之热，用玄参、麦冬、生地、丹参、鹿衔草、生姜、双花、连翘、竹叶等等，是组成宣透清解为主，而整个这个病理一个从卫分、气分、营分以区分的一个变化来说的话，叫热灼阴伤，更助阳热上攻，所以说出现头晕、头痛等等。所以这用滋阴潜阳平热的方法，以白芍、川牛膝、钩藤、天麻去缓解症状，而滋阴潜阳平热也逐渐蕴含着清透营血之热，清透营血之热也是为了清降透解阳明的治疗作用，而整个这些的治疗方法前提下，逐层为啥叫逐层透解的话，因为整个看，那个箭头整个病邪是从里逐外往外透，对于整个一个要点来说，是在清降阳明、清热凉血为主透邪贯穿其中，辅以滋阴潜阳，就是把整个一个叫卫气营血辨证理论体系和络病辨证理论有机结合，临床应用精当，效果就很明确。
看一下整个用药分析，这里面双花、连翘、竹叶是银翘散和清营汤共同部分，可作用的部位来说是卫分、气分、营分；第二是重视清营汤的麦冬凉降肺胃之气，取法麦门冬汤、沙参麦冬汤等，第一个是说双花、连翘主要是在阳络，第二是说在肺络，第三个是独取半夏以降阳明，师法于仲景半夏泻心汤、王孟英的王氏连朴饮，第四点是热症而用少许生姜，师法于伤寒辅辛温助开表，师法温病学的凉血法，这里面在应用温性的鹿衔草，因为鹿衔草本能凉血，但其性温而味苦，可防凉血而遏，整个一个气机郁遏，因为整个中医辨证核心具体是说落实到不管是卫气营血辨证，还是三焦辨证还是脏腑辨证，落实到一个具体的一个有形和无形物质，是说以气血为核心，整个一个辨证用药来说，如果一个方药过凉，它就会导致气机的郁遏，气机的郁遏气血不通畅，整个病邪没有一个透，没有一个叫病邪叫寒邪瘀阻，气机不通畅，整个疾病得不到很好的诊治，这里面是加入温性的鹿衔草，包括生姜等，所以说这个病案不是内伤病也不是外感高热的营分证，组方要是为防止凉遏，继取性寒的犀牛角又加半夏、生姜、鹿仙草止痛，此类变通为瘟病方治疗杂病所必须和掌握的，这里面叫温病方治疗杂病所掌握，这里面就包括这个络病理论和那个叫卫气营血辨证理论有机相结合。
再次感谢全国各位老师，各位同道的聆听，这里面有些观点是取法于我的老师，也有一些个人体会，所以说还不是很成熟很完善，可能有些见解有些偏差，还请各位同道给予指正、批评，能让我进步，能对大家有一点帮助来说的话，也是对我的一个更好的帮助。（完）
文字整理：北京小汤山医院 张妙良
天津市宁河区中医医院 王晓敏
责任编辑：昌平区中医医院 徐晓静