上海胸科修炼日记（二十二）
昨日观BBC纪录片《地球改变之年》，影片描绘新冠全球大封锁情况下，越来越多濒危动物的生存机会得到提升：沉寂的城市传来鸟鸣、鲸鱼有了新的沟通方式、水豚出没于南美洲郊区……
其中有一个场面印象深刻：
肯尼亚的母豹在捕猎时，6个月大的幼崽藏在远处高高的草丛中，一旦捕猎成功，母豹就会面临两难选择：猎物太大没办法拖回家；而一旦离开猎物又会面临猎物被狮子鬣狗偷走的风险。
它的解决方法是用一种轻柔的啾鸣声告诉孩子跟它会和，它必须很小心，如果叫得太大或太频繁，就会被敌人发现猎物和它无力自卫的孩子。
往年，因为太多游客的嘈杂声、汽车的轰鸣声、相机的喀嚓声等等，喧嚣淹没了母豹向幼崽发出的召唤声。母豹被迫持续召唤，因此面临吸引敌人的风险。
而今年这位母亲几乎没有遭到人类的干扰，在几声召唤传过空旷的稀树草原后，它的幼崽听到了召唤。
在新冠疫情之前，只有三分之一的幼崽能活下来，而目前研究人员看到更多三个月以上的幼崽。
外科医生都有这样的体会，激发电钩或超声刀时，因为有声音的提示，让操作更准确、更安全、更有节奏，想象一下如果没有那些提示音，是否影响你使用这些能量器械的信心，是否会让手术变得不可控？
噪声，掩盖了猎豹赖以生存的自然信号；而手术中失去这些“自然信号”，操作将变得更有风险。
不知你是否有这样的生活经验：手上东西掉地上，弯腰准备去捡，结果上衣口袋的笔也掉出来，你狼狈地把两样东西拾起，一起身，脑袋撞到桌角。
好比手术台上肺动脉出血，你慌乱中一把钳子下去，没有控制，再夹一回，结果破口越撕越大。
术中出血，我遇见的高手，从来保持镇定，不盲目乱夹，吸引器尽快吸出干净视野，找出破口，压迫止血，把周围游离清楚，处理气管、肺静脉，再处理破口。
好比手上东西掉地上，你也可以优雅地捡起，不必狼狈地再掉东西、撞脑袋。
手术也是生活的一部分。
本周旁观两台心外科手术：胸腔镜辅助下二尖瓣成型术、胸腔镜辅助下房颤射频消融+左心耳夹闭。
二尖瓣成型这台，熟悉股动静脉插管体外循环流程。我曾见过胸科出血凶猛时，及时建立股动静脉插管体外循环，即使只有2-3L的转流，也为抢救赢得时间。
房颤手术，印象中心内科介入射频消融，本周第一次见心外科胸腔镜下手术。
左侧卧位，单操作孔，主刀位于背侧，切开心包并悬吊，暴露右心耳、右上下肺静脉、右肺动脉干，
从下肺静脉下缘入，上肺静脉与肺动脉干之间出，软组织剥离器连接透明胶带，透明胶带连接弹性牵引条，弹性牵引条连接射频消融钳，夹闭右肺上下静脉入心房处，射频消融。同法，处理左侧，并夹闭左心耳。
胸外科手术打开心包操作的机会很少，心外科手术让我有机会观察，心包内肺静脉、肺动脉、上腔静脉的解剖，学习如何游离、显露、控制血管，这能为胸外科可能的遭遇战提高一些胜算。
胸腔镜下的房颤手术，对于胸外科医生来说学习曲线应该不会太长。
我看心外手术，是为提高胸外实力有目的观察。
牵引条引导射频消融钳过血管，这个方法胸外科手术也常用。而你也许不知道，漏斗胸NUSS手术钢板的固定，也可以参考这个思维。（感谢Dr YE.B启发）
等到钢板翻转后贴于胸壁，再用针线缝合固定，做过的人知道那有多不容易，我们常常要把针缝到变形，尝试多次也不一定准确穿出洞眼。而如果提前在洞眼留置固定线，就避免那么多麻烦。
钢板固定片也可按照这个方法处理。至少节省20分钟时间，而且手术充满愉悦感。
就如结肠代食管手术，将引导管从结肠进、回肠出，以利于与之后从鼻腔进入的营养管及“胃管”顺利会师（如果吻合好后盲插风险高！）。【详情可查阅上海胸科修炼日记（十六）】
这样的小创新也可发生在一条小小的橡皮筋上。
Dr SUN.YF食管吻合时套上橡皮条，减小后壁误伤的概率。
Dr GENG.JF单孔胸腔镜，以橡皮筋固定镜头，扶镜手省力、腔镜视野稳定。
每周我都要翻看胸科进修同学Dr FENG.ZL朋友圈，学习这周他记录Dr MAO.T与Dr YANG.Y的精彩手术。看看我的理解与他的理解有何不同，看看我错过了哪些精彩手术。
感谢Dr FENG.ZL出色的解剖标识分享，也感谢常常给我进行“手术预报”。
半年的进修时间，我于上海只是过客，上海于我算短暂拥有，虽是“短暂拥有”，却让我成长许多。就如骑自行车，我只需购买上下班的使用时间，而无需购买一整部自行车的使用时间，共享单车解决了这个问题。进修就像骑共享单车，我不必承担10万每平房价的生活成本，却迅速把能力从60分提高到80分。
当然，最近大家也逐渐进入告别模式。
周末，来自8个省份的9位同学聚在宿舍买菜做饭，大家边吃边聊，分享心得，对于“食管癌最难步骤”争得面红耳赤，一杯酒下肚，又彼此谈笑风生，回顾过往、展望未来，动情处热泪盈眶、英雄相惜。
我最近也下单买了胸科同款吸引器，为保持胸科手感，留住胸科感觉。
也十分感谢胸科老师赠送手术器械。
持续做一件事，等待时间的回报。
胸科日记倒数第4篇，到此为止。
欲知后事如何，且看下回分解。
期待与你一同成长！