A2.3型股骨转子间骨折PFNa固定一例（PFNa048）
这一例转子间骨折复位存在难度，手术中采取撬拨、推顶和克氏针临时固定的措施，使骨折复位和固定恢复到接受范围。
患者情况：患者：黄**，男性，65岁。因“摔倒致伤右髋部疼痛、畸形2天。”收住。患者于2天前从农用车上摔下，致伤右髋部，局部疼痛剧烈，肿胀、畸形。急到当地医院行相关检查提示：右股骨转子间骨折。建议转我院手术治疗。
入院诊断：1.右股骨转子间骨折（AO分型：A2.3型，Evans-Jensen分型：IIA） 2.2型糖尿病。
治疗方案：1.牵引、复位、PFNa内固定；2.抗骨质疏松治疗；3.控制血糖稳定。
手术前X线片及CT检查：
手术过程：
骨折复位过程：
1.置于牵引床上，固定对侧下肢，轻微牵引。将患者上半身移向健侧。
2.右侧下肢外旋、加大牵引、外展、内收、内旋后透视。
牵引状态下减少右侧下肢外旋、透视。
手术野皮肤消毒、铺洞巾。
1.闭合复位无法使骨折对位对线达到标准。
2.大转子顶点近端切开，分离肌肉进入，向股骨颈内钻入3.0mm克氏针一枚撬拨头颈骨折块，同时外侧壁插入克氏针推顶，骨折复位满意。
经外侧壁股骨颈偏前方给予2枚2.0mm克氏针临时固定骨折。
确定髓内钉进钉点。开髓。插入主钉。
1.透视正位、侧位，骨折对位、对线良好。调整主钉深度。
2.转为侧位，调整前倾角，植入导针。
顺螺旋刀片导针股骨外侧壁开口，制备骨道。
敲击螺旋刀片进入到最佳深度后，锁定螺旋刀片。
多角度透视最终正侧位。
手术后X线片：
手术后思考：
1.这一例转子间骨折，小转子大部分是完整的，而大转子粉碎，骨折块分离移位，中间多个骨折块，在AO/OTA2007版骨折分型中应该是A1.2型，而在最新AO/OTA2018版骨折分型中是A2.3。因为骨折是顺转子间粉碎骨折，外侧壁受累，外侧壁厚度小于20.5毫米。
2.转子间骨折手术治疗时，复位是最永恒的主题，复位是固定的基石，复位也是维持骨折稳定的先决条件。这一例患者手术中通过牵引、旋转肢体及肢体的收展旋转都没有将骨折复位。遂实施了头颈骨折块的撬拨、外侧壁推顶措施，使骨折端对合，恢复解剖关系。
3.骨折复位后，将进钉点确定在股骨近端的轴线上（这一例患者大转子移位明显，而不能以其为解剖标志。），开口，扩髓，植入髓内钉。
4.髓内钉插入后螺旋刀片植入是最为主要的一步，主钉要调整深度，螺旋刀片要前倾角。最为主要的透视步骤都集中在螺旋刀片的植入过程中。
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