抗酸染色半阴半阳，抽丝剥茧，庐山真面目终于显现

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作者：沈佳瑾  周春妹

单位：复旦大学附属中山医院检验科

微生物的种类丰富，形态多样。在日常的检验过程中，我们有时候会观察到一些神奇的微生物形态，令人既好奇又困惑。

当我们一步步抽丝剥茧，揭开它神秘面纱的时候，往往会带来一些意外之喜。

案例分析

一患者因无明显诱因下畏寒、寒战、发热三周，于今年初收入复旦大学附属中山医院。患者胸部CT显示两肺炎症，一月前曾感染脆弱拟杆菌，头孢曲松+甲硝唑抗感染治疗后病情反复。

入院后，该患者的痰液样本分枝杆菌液体培养6天后报阳。令人疑惑的是，阳性培养物抗酸染色的结果（图1）部分菌体呈抗酸阳性，部分呈阴性，而阳性和阴性的细菌形态相似，都呈细长分枝状。这究竟是同一种菌还是两种菌呢？

图1  阳性培养物抗酸染色镜下形态

观察MIGT 960液体培养管内的阳性培养物，呈细颗粒状（图2），与分枝杆菌的形态相似。所以，涂片中抗酸阳性的菌是分枝杆菌吗？

图2  阳性培养物在MIGT 960液体培养管内形态

为明确结果，我们又对这份阳性培养物深入检测，包括涂片革兰染色、转种哥伦比亚血琼脂培养基（后文简称血平板）以及直接质谱鉴定。

随着一系列检验的进行，这种形态古怪的细菌终于显现出了它的庐山真面目：革兰染色结果为革兰阳性细长杆菌且着色不均（图3）：

图3  阳性培养物革兰染色镜下形态

该菌在血平板上生长缓慢，菌落形态从光滑到颗粒状、不规则状（图4、5）：

图4 血平板菌落形态（3天） 图5 血平板菌落形态（7天）

而阳性培养物直接质谱鉴定结果（图6）最终为我们一解困惑，它就是皮疽诺卡菌（Nocardia farcinica）：

图6  阳性培养物VITEK MS质谱鉴定结果

原来患者既往并非单纯脆弱拟杆菌感染，因此才会出现治疗后病情反复的情况。收到实验室的诺卡菌阳性报告，临床医生立即对症下药，加用复方磺胺甲噁唑抗感染治疗，患者症状明显好转。

诺卡菌的细胞壁中含有分枝菌酸成分，一般表现为抗酸染色弱阳性，才会出现上述抗酸染色半阴半阳的奇怪现象。MIGT 960的目标菌虽为分枝杆菌，但偶尔也能发现诺卡菌的生长，此时就需要微生物检验人员熟知诺卡菌的形态特点，并通过多种检测方法辨别确认，给出临床及时准确的检验结果。

诺卡菌的流行与致病

诺卡菌广泛存在于土壤、腐烂植被和水体环境中，是一种机会致病菌。呼吸道吸入是感染诺卡菌最常见的方式，也可通过外伤入侵导致皮肤感染。

肺诺卡菌病的临床表现主要为发热寒战、乏力厌食、体重减轻、呼吸困难、咳嗽咳痰、胸痛等^[1]，影像学缺乏特异性，诊断较依赖于实验室提供的病原学证据。

多数诺卡菌感染患者有免疫功能受损，如有糖皮质激素治疗、恶性肿瘤化疗、器官移植、造血干细胞移植、HIV感染病史等；且在此类患者体内，诺卡菌更容易经血流播散至其他器官，尤其是中枢神经系统。尽管诺卡菌感染在临床上不常见，但感染后的死亡率达14%，尤其是中枢神经系统感染的患者，死亡率高达50%^[2]。

诺卡菌的培养与形态

诺卡菌为严格需氧菌，在沙保弱培养基或营养琼脂培养基上，25～40℃均可缓慢生长，初代分离需持续孵育一周。菌落可从光滑到颗粒状、不规则状、表面褶皱，有“咬琼脂”现象，但某些种类诺卡菌的咬琼脂现象不典型，如本案例中的皮疽诺卡菌。

诺卡菌革兰染色阳性或不定，往往着色不均，菌体呈纤细分枝状或串珠状；抗酸染色呈弱阳性，短时间脱色可见部分菌体抗酸阳性，延长脱色时间则变为阴性，可与分枝杆菌进行鉴别。另外，可使用弱抗酸染色方法鉴别诺卡菌，即用1%硫酸水溶液代替3%盐酸酒精溶液进行脱色后，诺卡菌呈阳性。诺卡菌菌落形态及各染色镜下形态见图7^[3]。

图7 A血平板菌落形态（5天） B革兰染色形态

C抗酸染色形态 D弱抗酸染色形态

诺卡菌的治疗与耐药

《热病》推荐治疗诺卡菌的首选方案为磺胺甲噁唑/甲氧苄啶（TMP-SMX）联合亚胺培南，次选利奈唑胺、阿米卡星联合碳青霉烯类或三代头孢菌素类药物。不同种类的诺卡菌对抗菌药物的耐药情况各不相同，临床常见诺卡菌体外药物敏感性试验结果见表1。

表1  临床常见诺卡菌的体外药物敏感性试验结果

注：S敏感 R耐药 -可变

一项法国的回顾性研究对736株诺卡菌进行了28种抗菌药物的体外药敏试验^[4]，结果表明利奈唑胺、阿米卡星、TMP-SMX、米诺环素和亚胺培南的耐药率较低，依次为0%、2.9%、5.4%、9.4%和19.5%。皮疽诺卡菌的耐药情况最为严重，其对三代头孢菌素的耐药率高达79.7%。而国内的研究收集了7个城市8家三级综合医院的53株非重复诺卡菌^[5]，体外药敏结果显示诺卡菌对利奈唑胺的敏感率高达100%，亚胺培南和阿米卡星的敏感率均超90%。

总结

诺卡菌染色结果的多变性，常使其与分枝杆菌等混淆。然而诺卡菌感染与分枝杆菌感染的临床治疗方案大不相同，实验室的错误判断往往会误导临床用药。微生物检验人员需熟知诺卡菌的形态特征，在日常工作中多留心观察，尤其是在MGIT 960的液体培养阳性样本涂片时，如遇到疑似诺卡菌，可转种血平板培养，结合菌落特征、革兰染色形态、抗酸及弱抗酸染色形态判断，必要时进行质谱鉴定，避免诺卡菌的错检漏检。

来源：检验医学网