【连载】《伤寒论》解读——26-28条

服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人 参汤主之。（26）

这一条是论述服用桂枝汤，大汗出，伤津耗气，邪传阳明经的证治。

上条服桂枝汤，大汗出，是表证未罢，脉变洪大，证不变方也不变，仍用桂枝汤。本条同是服桂枝汤大汗出，脉洪大，但伤津耗气，邪传阳明，证情变为“大烦渴不解”。条文中的“大烦渴”有两重意思：一是心烦加口渴；二是烦为渴的状语，形容口渴的程度，非常严重。这一条与前一条用对比的方法叙述，是三个小发汗的插笔，目的是辨清治太阳病的桂枝汤，邪不离太阳与邪传阳明的要点。

白虎加人参汤方

知母六两　石膏（碎，棉裹）一斤　甘草（炙）二两　粳米六 合　人参三两

上五味，以水一斗，煮米熟，汤成，去滓，温服一升，日三服。

本方知母、石膏清热生津；人参、粳米、甘草益气养阴，和脾 胃，滋生津液，固正气以防大汗出、津气败脱。

太阳病，发热恶寒，热多寒少，脉微弱者，此无阳也，不 可发汗，宜桂枝二越婢一汤。（27）

这一条是论述风寒之邪郁于太阳之表化热的轻证以及治疗。

本条成无己未注解，历代注家意见有分歧，问题在于“脉微弱者，此无阳也，不可发汗”三句与上下文不相关。

现代伤寒大家刘渡舟认为：脉微弱不是微脉和弱脉，而是对浮紧脉而言的，也就是脉的浮紧之势略有减轻，也反映寒邪已有化热之势。“此无阳也”，根据成无己对 161 条“无阳则阴独”注为“表证罢为无阳”。可见“无阳”在此指伤寒表实证，故不可再用麻黄汤发汗。刘老费尽心机找到了“无阳”的答案，并且批评有的注家错误地把“无阳”解作亡阳。但是他忽略了用桂二越一汤也是发汗法，虽然制其小，但方中仍有麻桂，这就与仲景文中的“不可发汗”不相符，把“脉微弱者”的解释大打折扣了。

日人丹波、喜多村二氏都说此属于倒装句。条文应当是：“太阳病，发热恶寒，热多寒少，宜桂枝二越婢一汤。脉微弱者，此无阳也，不可发汗。”

我同意此二人的看法，“脉微弱”是对表证的浮紧或浮大而言的。如 25 条，虽有“脉洪大者”，仍用桂枝汤解表，那么这条“脉 微弱者”也表明不是表实脉，而是里虚脉，告诫我们不可发汗。关于“此无阳也”，我赞成刘老借成无己的佐证，“无阳”是无表证的意思，而不是历史某些注家解释的亡阳。

细读此文，言证简略，参以前贤，日人丹波、喜多村二氏都认为本条与 23、25 条都为桂枝证，经日失汗，以致邪郁。三条意有互发，而以 23 条言证最详，25 条言证甚略。例如，23 条说“得之八九日”，是约略之词，其余两条亦谓具备“发热恶寒，热多寒少”。三证叠言，而桂二麻一汤省略“寒热”，但言“如疟状”，桂二越一汤言“寒热”而省“如疟状”。至于 23 条的“其人不呕，清便欲自可”，后两条亦包括。然而以上三条症状，虽然同为太阳病，应微汗，但以时日的浅深、病情的轻重、郁热的程度各不同，故出三方斟酌使用。

桂枝二越婢一汤方

桂枝（去皮）　芍药　麻黄　甘草（炙）各十八铢　大枣（擘）四枚　生姜（切）一两二铢　石膏（碎绵裹）二十四铢

以上七味，以水五升，煮麻黄一二沸，去上沫，内诸药，煮取二升，去滓，温服一升。本云：当裁为越婢汤，桂枝汤合之饮一升，今合为一方，桂枝汤二分、越婢汤一分。

臣亿等谨按：桂枝汤方：桂枝、芍药、生姜各三两，甘草二两，大枣十二枚。越婢汤方：麻黄二两，生姜三两，甘草二两，石膏半斤，大枣十五枚。今以算法约之，桂枝汤取四分之一，即得桂枝、芍药、生姜各十八铢，甘草十二铢，大枣三枚。越婢汤取八分之一，即得麻黄十八铢，生姜九铢，甘草六铢，石膏二十四铢，大枣一枚八分之七，弃之，二汤所取相合，即共得桂枝、芍药、甘草、麻黄各十八铢，生姜一两三铢，石膏二十四铢，大枣五枚，合方。旧云桂枝三，今取四分之一，即当云桂枝二也，越婢汤方见仲景杂方中，《外台秘要》云起婢汤。

本方的解释有两种：其一，桂枝汤解表邪，桂枝、麻黄解在表之风寒邪气，石膏清里之郁热，小制其剂为表里双解轻剂。其二，本方为桂枝汤加麻黄、石膏并小制其剂而成，用桂枝加麻黄解表开郁，加石膏清阳郁之热，属辛凉解表之法。前面认为表邪迁延日久，在表之风寒邪气有部分入里化热，除发热恶寒、热多寒少外，推测还有烦躁、口渴等症。后者认为，病至此已迁延日久，邪气也衰，但风寒之邪不解仍郁于表，故热多寒少，在麻黄汤、桂枝汤、大青龙汤都不合适的情况下，只能选此方，辛以透表，凉以解热。得麻桂辛温，得石膏辛寒，则成辛凉解表。后世从刘河间开始用这一法治疗温病初起，清代温病学家创辛凉解表法，出辛凉解表方。至今，很多医家沿用辛温药加辛寒药治疗风寒化热表证，有一定疗效。

服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满，微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。（28）

本条是太阳病误治后的一个变证，变为内有水郁而发热。

“仍头项强痛，翕翕发热”表明表证依然存在，但不为主证。“无汗”是因水气停留心下不能作汗，并非中风而又伤寒的表证无汗。既然有表证，为什么不先解表而后利水？这就是治病必求其本。本证内有水停为本、为急，外有头项强痛、翕翕发热为表，通过利水，表邪随之散除。正如唐容川说：“太阳之水下行，则气外达而头痛发热除。”

历史上各注家对去桂、去芍药的看法各有不同。成无己折中，不提去桂、去芍药，认为是桂枝加茯苓、白术；《医宗金鉴》认为去桂是去芍药之误；日人丹波氏认为《医宗金鉴》不可从。而大多数医家认为是去桂不去芍药，理由有二：一是本证为水郁发热，《神农本草经》曰：“芍药主利小便。”二是桂枝为血分药，但能发汗，不能利水。

桂枝去桂加茯苓白术汤方

芍药三两　甘草（炙）二两　生姜（切）　白术　茯苓各三两　大枣（擘）十二枚

上六味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，小便利则愈。本云桂枝汤，今去桂枝，加茯苓、白术。

本方茯苓、白术健脾利水为君，甘草、生姜、大枣和脾胃以助利水湿，同时芍药、甘草可缓头痛和心下微痛。